زخم پای دیابتی یک آسیب پوستی ساده نیست؛ کاهش حس پا، اختلال در خونرسانی، فشار مداوم روی محل زخم و عفونت میتوانند روند ترمیم را دشوار کنند. به همین دلیل، درمان زخم پای دیابتی باید با ارزیابی دقیق وضعیت زخم، خونرسانی، حس پا، علائم عفونت و میزان فشار واردشده به ناحیه آغاز شود.
در زخمبان، پس از بررسی شرایط بیمار و ویژگیهای زخم، مسیر مراقبت و پیگیری متناسب با وضعیت هر فرد برنامهریزی میشود.
زخم پای دیابتی یا Diabetic Foot Ulcer زخمی باز در پای فرد مبتلا به دیابت است که میتواند از پوست شروع شده و در موارد پیشرفتهتر بافتهای عمقیتر را نیز درگیر کند.
یکی از عوامل مهم در تشکیل این زخمها، نوروپاتی دیابتی یا کاهش حس محافظتی پا است. در این شرایط ممکن است فرد فشار ناشی از کفش، تاول، بریدگی یا آسیب کوچک را بهموقع احساس نکند و به راهرفتن روی محل آسیب ادامه دهد.
بیماری عروق محیطی، تغییر شکل پا، فشار مکرر روی یک نقطه و سابقه قبلی زخم نیز میتوانند خطر ایجاد یا دیرترمیمشدن زخم را افزایش دهند. به همین دلیل درمان نباید فقط به تعویض پانسمان محدود شود و لازم است علتهای زمینهای نیز بررسی شوند.
در فرد مبتلا به دیابت، وجود یک زخم باز روی پا را نباید برای چند روز بدون ارزیابی رها کرد. افزایش قرمزی یا تورم، ترشح چرکی، بوی غیرعادی، گسترش بافت تیره یا سیاه، تب و لرز، افزایش ناگهانی گرمی پا یا بدترشدن سریع زخم از علائمی هستند که نیاز به بررسی سریعتر دارند.
برای موارد عفونت شدید، گانگرن، آبسه عمقی یا ایسکمی شدید حتی ارزیابی جراحی فوری ممکن است لازم باشد. ADA نیز توصیه میکند افراد دیابتی دارای زخم باز یا قرمزی/تورم/افزایش دمای توضیحدادهنشده پا سریع ارجاع شوند.
اگر زخم عمیق، طولانیمدت یا روی برجستگی استخوانی باشد، عفونت ممکن است از بافت نرم به استخوان گسترش پیدا کند. به عفونت استخوان استئومیلیت (Osteomyelitis) گفته میشود و تشخیص آن در زخم پای دیابتی اهمیت زیادی دارد؛ زیرا وجود عفونت استخوان میتواند درمان را طولانیتر و پیچیدهتر کند.
مواردی مانند زخم عمیق، نمایانشدن استخوان، تماس ابزار معاینه با استخوان، تورم غیرعادی انگشت یا زخمی که مدت طولانی بهبود پیدا نمیکند میتوانند احتمال درگیری استخوان را مطرح کنند.
در ارزیابی اولیه ممکن است از:
تست Probe-to-Bone، رادیوگرافی ساده و آزمایشهایی مانند ESR یا CRP
استفاده شود. اگر با این بررسیها تشخیص همچنان مشخص نباشد، MRI یکی از روشهای اصلی برای بررسی استئومیلیت محسوب میشود. در مواردی که تشخیص دقیق میکروب لازم باشد، نمونه استخوان نسبت به نمونه سطحی زخم ارزش تشخیصی بیشتری دارد.
پینه یا ضخیمشدن پوست در فرد دیابتی فقط یک مشکل ظاهری نیست. پینه میتواند نشانه فشار بیشازحد روی یک نقطه از پا باشد و خودِ آن نیز فشار موضعی را افزایش دهد.
در بیمارانی که به دلیل نوروپاتی حس پا کاهش یافته است، ممکن است زیر یک پینه ظاهراً ساده خونریزی یا زخم ایجاد شود، بدون اینکه بیمار درد قابلتوجهی احساس کند. به همین دلیل وجود پینه زیاد، بهویژه در کف پا یا اطراف نقاط پرفشار، باید جدی گرفته شود.
راهنمای IWGDF، پینه زیاد و ضایعات پیشزخمی را از عوامل مهم مرتبط با ایجاد زخم میداند و توصیه میکند این موارد توسط فرد آموزشدیده درمان شوند. برداشتن پینه میتواند فشار کف پا را کاهش دهد.
پینه نباید در منزل با تیغ، قیچی، اسیدهای مخصوص میخچه یا روشهای مشابه برداشته شود.
گاهی روی پا فقط یک پینه دیده میشود، اما زیر همان پینه زخم یا خونریزی پنهان وجود دارد.
بررسی اندازه، محل، عمق، ترشح، بافت زخم، پوست اطراف و تغییرات زخم در طول زمان.
بررسی وجود قرمزی، تورم، گرمی، ترشح، درد یا سایر علائم عفونت.
نبض، علائم اختلال جریان خون و در موارد لازم بررسیهای تخصصی عروقی اهمیت دارند.
ترمیم زخم به خونرسانی کافی وابسته است. در افراد مبتلا به دیابت، بیماری شریانهای محیطی ممکن است بدون درد واضح وجود داشته باشد؛ حتی لمس نبض پا نیز بهتنهایی نمیتواند بیماری عروقی را رد کند.
برای ارزیابی اولیه، علاوه بر معاینه و لمس نبضها، ممکن است از داپلر عروق پا، ABI و TBI استفاده شود. بررسی موجهای داپلر شریانهای پا به ارزیابی احتمال بیماری شریان محیطی کمک میکند. در مواردی که اطلاعات دقیقتری از مسیر و شدت گرفتگی عروق لازم باشد، سونوگرافی داپلر رنگی یا Duplex شریانی میتواند ساختار و جریان خون عروق را بررسی کند.
اگر بیمار علائمی از بیماری وریدی، ورم غیرعادی یا شک به انسداد یا نارسایی وریدی داشته باشد، داپلر وریدی نیز ممکن است جداگانه درخواست شود.
کاهش حس درد، فشار یا لمس میتواند باعث ادامه آسیب بدون اطلاع بیمار شود.
بهخصوص در زخمهای کف پا مشخص میشود که چه میزان فشار هنگام ایستادن و راهرفتن روی زخم وارد میشود.
دیابت، بیماریهای همراه، داروها و سایر عوامل مؤثر بر ترمیم زخم در برنامه مراقبت در نظر گرفته میشوند.
وضعیت بافت زخم باید بررسی شده و در صورت وجود بافت غیرقابلحیات، پینه یا سایر موانع ترمیم، روش مناسب مدیریت زخم بر اساس شرایط بیمار انتخاب شود. دبریدمان یک اقدام تخصصی است و نوع و زمان انجام آن برای همه زخمها یکسان نیست.
در بسیاری از زخمهای کف پای دیابتی، ادامه فشار هنگام ایستادن یا راهرفتن میتواند مانع ترمیم شود. Offloading به معنای کاهش یا حذف فشار مکانیکی از روی محل زخم است. وسیله مناسب بر اساس محل زخم، شکل پا، عفونت، وضعیت عروقی و شرایط بیمار انتخاب میشود.
در بسیاری از زخمهای کف پای دیابتی، فشار مداوم یکی از مهمترین موانع ترمیم است. بنابراین فقط پانسمانکردن زخم کافی نیست و باید فشار واردشده به ناحیه زخم نیز کاهش پیدا کند.
برای این کار از روشهای Offloading مانند وسایل مخصوص کاهش فشار، بریسها، کستها و در برخی شرایط کفشهای درمانی یا کفیهای اختصاصی استفاده میشود. انتخاب وسیله به محل زخم، شدت آن، شکل پا، وضعیت تعادل و شرایط بیمار بستگی دارد.
برای زخمهای نوروپاتیک کف پنجه یا قسمت میانی پا، راهنمای IWGDF در صورت مناسببودن شرایط بیمار، وسیله غیرقابلبرداشت تا زیر زانو را مؤثرترین انتخاب اولیه میداند؛ بنابراین بهتر است در متن فقط روی «کفش» تأکید نکنیم، چون Offloading دامنه وسیعتری دارد.
هر زخم دیابتی عفونی نیست. وجود میکروب روی سطح زخم نیز بهتنهایی به معنای عفونت بالینی نیست. تصمیم درباره درمان عفونت بر اساس علائم بالینی، شدت عفونت و شرایط بیمار گرفته میشود.
در صورت شک به عفونت عمقی یا درگیری استخوان ممکن است ارزیابیهای تکمیلی لازم باشد.
زخم پای دیابتی بدون علائم بالینی عفونت نباید صرفاً با هدف جلوگیری از عفونت یا تسریع ترمیم، بهطور خودکار با آنتیبیوتیک درمان شود.
اگر خون کافی به بافت نرسد، حتی بهترین پانسمان نیز بهتنهایی نمیتواند مشکل زمینهای را برطرف کند. به همین دلیل در بیماران دارای علائم اختلال عروقی، وضعیت خونرسانی باید بررسی شود و در صورت نیاز بیمار برای ارزیابی عروقی ارجاع شود.
هیچ پانسمانی را نمیتوان برای تمام زخمهای دیابتی «بهترین پانسمان» دانست. میزان ترشح، عمق و محل زخم، وضعیت بافت، پوست اطراف، وجود عفونت و هدف درمان در انتخاب پانسمان مؤثرند.
بنابراین انتخاب پانسمان باید بر اساس ارزیابی همان زخم انجام شود و ممکن است با تغییر وضعیت زخم، نوع پانسمان نیز تغییر کند.
مراقبت از زخم باید در کنار مدیریت بیماریهای زمینهای انجام شود. وضعیت کنترل دیابت، تغذیه، وضعیت عروقی و سایر مشکلات پزشکی بیمار میتوانند بر روند ترمیم تأثیر بگذارند. درمانگر زخم در صورت مشاهده مشکلات خارج از حوزه مراقبت زخم، بیمار را برای ارزیابی مناسب ارجاع میدهد.
خیر. روشهای پیشرفته درمان زخم برای همه بیماران ضروری نیستند. ابتدا باید اصول پایه مانند کاهش فشار، مدیریت مناسب بستر زخم، ارزیابی خونرسانی و کنترل عفونت در صورت وجود بهدرستی اجرا شوند.
در صورت وجود عفونت واقعی زخم پای دیابتی، ممکن است درمان آنتیبیوتیکی یا آنتیبیوتیکتراپی لازم باشد؛ چیزی که در زبان عامیانه گاهی «چرک خشککن» گفته میشود. اما وجود ترشح یا میکروب روی سطح زخم بهتنهایی به معنی نیاز به آنتیبیوتیک نیست.
انتخاب آنتیبیوتیک باید بر اساس شدت عفونت، محل و عمق درگیری، نتایج کشت در موارد لازم، سابقه مصرف آنتیبیوتیک، عملکرد کلیه و شرایط عمومی بیمار انجام شود. در عفونتهای متوسط یا شدید، گاهی علاوه بر آنتیبیوتیک به تخلیه عفونت، دبریدمان یا اقدامات جراحی نیز نیاز است.
مصرف خودسرانه آنتیبیوتیک میتواند تشخیص را دشوارتر کند و احتمال مقاومت میکروبی را افزایش دهد.
در برخی زخمهای مزمن که با وجود مراقبت استاندارد مناسب روند مطلوبی ندارند، بسته به شرایط بیمار میتوان روشهای تکمیلی را بررسی کرد.
نتیجه درمان برای هر فرد متفاوت است و این نمونه به معنای تضمین نتیجه مشابه برای سایر بیماران نیست.
بیرونزدگی تاندون
آقای ۶۷ ساله
با سابقه ۳۰ سال دیابت نوع دو
گرفتگی شریان های انتهایی پا و کم کاری کلیوی
زخم گرید ۴ با تونل های متعدد و بیرون زدگی تاندون به دنبال کاهش جریان خون و فشار نامناسب ایجاد شده بود.
اقدامات شامل آنتی بیوتیک تراپی، وکیوم تراپی، درمان با پانسمان های نوین و در نهایت گرفت پوستی انجام شد.
بون اکسپوز
خانم ۶۵ ساله دیابتی
ساق پا
با تاول شروع شده و به این مرحله رسیده بود.
فارغالتحصیل دانشگاه علوم پزشکی تهران و فعال در زمینه مدیریت و مراقبت از زخمهای حاد و مزمن.
محمدمهدی قاسمی، درمانگر تخصصی زخم و عضو کمیته علمی مدیریت زخم
ترمیم زخم پایان مراقبت از پای دیابتی نیست. پس از بهبود نیز بررسی روزانه پوست پا، استفاده از کفش مناسب، توجه به نقاط پرفشار، مراقبت از پوست و پیگیری منظم در افراد پرخطر اهمیت دارد.
ADA آموزش بررسی روزانه پا و استفاده از کفش درمانی مناسب را برای افراد پرخطر توصیه میکند.
اگر شما یا یکی از اعضای خانواده با زخم پا درگیر هستید، ارزیابی زودهنگام میتواند به مشخصشدن وضعیت زخم و انتخاب مسیر مراقبتی مناسب کمک کند.
بازبین پزشکی: محمدمهدی قاسمی
حوزه فعالیت: درمان و مدیریت زخم
آخرین بازبینی: 3 مهرماه 1405
