تشخیص علت اختلال گردش خون، اولین قدم برای انتخاب درمان مناسب است
زخم عروقی زخمی است که ایجاد یا دیرترمیم‌شدن آن با اختلال در گردش خون اندام ارتباط دارد. در بعضی بیماران، بازگشت نامناسب خون از پا باعث افزایش فشار در سیستم وریدی و ایجاد زخم وریدی می‌شود؛ در گروهی دیگر، کاهش جریان خون شریانی می‌تواند زمینه‌ساز زخم شریانی باشد. بعضی بیماران نیز هم‌زمان درجاتی از هر دو مشکل را دارند.
به همین دلیل، درمان زخم عروقی فقط به تعویض پانسمان محدود نمی‌شود. نوع زخم، وضعیت خون‌رسانی، میزان تورم، شرایط پوست، علائم عفونت و بیماری‌های زمینه‌ای بیمار باید بررسی شوند تا مسیر مراقبت متناسب با وضعیت فرد مشخص شود.
در زخم‌بان، پس از ارزیابی زخم و شرایط بیمار، برنامه مراقبتی مناسب پیشنهاد می‌شود و در صورت وجود علائم بیماری عروقی قابل‌توجه، ارجاع برای بررسی تخصصی عروق بخشی از مسیر درمان خواهد بود.
زخم عروقی چیست؟
زخم عروقی به زخمی گفته می‌شود که اختلال در سیستم گردش خون در ایجاد آن یا تأخیر در ترمیم نقش مهمی دارد. این زخم‌ها بیشتر در ساق، مچ، پا یا انگشتان دیده می‌شوند و بسته به اینکه مشکل اصلی مربوط به وریدها یا شریان‌ها باشد، ویژگی‌ها و روش درمان متفاوتی دارند.
در زخم وریدی، بازگشت خون از پا به سمت قلب دچار اختلال می‌شود. افزایش فشار وریدی می‌تواند باعث تورم، تغییرات پوست و در نهایت زخم، به‌خصوص در قسمت پایین ساق و اطراف مچ شود.
در زخم شریانی، جریان خون حاوی اکسیژن به اندام کاهش پیدا می‌کند. اگر کمبود خون‌رسانی قابل‌توجه باشد، بافت توان کافی برای ترمیم ندارد و ممکن است زخم‌های دردناک، نکروز یا حتی گانگرن ایجاد شوند.
در برخی افراد نیز بیماری وریدی و شریانی هم‌زمان وجود دارد که به آن زخم مختلط شریانی ـ وریدی گفته می‌شود. تشخیص این وضعیت بسیار مهم است، زیرا درمان آن با زخم صرفاً وریدی تفاوت دارد.
چه زمانی زخم عروقی نیاز به بررسی سریع دارد؟
بعضی تغییرات در پا می‌توانند نشان‌دهنده کاهش قابل‌توجه خون‌رسانی یا عفونت باشند و نباید صرفاً با تعویض پانسمان در منزل پیگیری شوند.
درد شدید پا
درد شدید در حالت استراحت، به‌خصوص اگر نسبت به قبل بیشتر شده باشد، نیاز به بررسی دارد.
سرد یا رنگ‌پریده شدن پا
تغییر ناگهانی رنگ یا دمای پا، بی‌حسی یا ضعف جدید می‌تواند نشانه مشکل جدی در خون‌رسانی باشد.
سیاه یا تیره شدن بافت
تیره‌شدن انگشت یا بخشی از پا، به‌خصوص همراه با درد یا کاهش خون‌رسانی، باید سریع بررسی شود.
عفونت در حال گسترش
افزایش قرمزی، تورم، درد، گرمی، تب یا بدترشدن سریع زخم نیازمند ارزیابی پزشکی است.
زخم همراه با درد استراحت، گانگرن یا از دست رفتن بافت می‌تواند در طیف ایسکمی مزمن تهدیدکننده اندام قرار گیرد؛ راهنمای AHA/ACC بر ارزیابی سریع و در موارد مناسب بررسی امکان بازگرداندن خون‌رسانی تأکید می‌کند.
چرا بعضی زخم‌های عروقی دیر خوب می‌شوند؟
اختلال گردش خون
اگر خون‌رسانی شریانی کاهش یافته باشد، اکسیژن و مواد مورد نیاز ترمیم به مقدار کافی به بافت نمی‌رسند.
فشار وریدی و تورم
در بیماری وریدی، افزایش فشار داخل وریدها و تجمع مایع در بافت می‌توانند شرایط ترمیم را دشوار کنند.
عفونت
عفونت بالینی می‌تواند التهاب را افزایش دهد و روند بهبود را پیچیده‌تر کند.
بیماری‌های زمینه‌ای
دیابت، بیماری کلیوی، مشکلات قلبی ـ عروقی، مصرف دخانیات و سایر بیماری‌ها می‌توانند بر گردش خون و ترمیم زخم اثر بگذارند.
قبل از درمان زخم عروقی چه چیزهایی بررسی می‌شود؟
1. نوع و وضعیت زخم
محل زخم، اندازه، عمق، نوع بافت، میزان ترشح و وضعیت پوست اطراف بررسی می‌شوند.
2. خون‌رسانی شریانی
نبض‌های پا، دما و رنگ پوست و سایر علائم احتمالی کاهش خون‌رسانی بررسی می‌شوند و در صورت نیاز ارزیابی‌های عروقی تکمیلی انجام می‌شوند.
3. علائم نارسایی وریدی
تورم پا، واریس، تغییر رنگ پوست، اگزما و سایر نشانه‌های بیماری مزمن وریدی می‌توانند به تشخیص علت زخم کمک کنند.
4. علائم عفونت
قرمزی در حال گسترش، گرمی، تورم، افزایش درد، تغییر ترشح و علائم عمومی بیمار بررسی می‌شوند.
5. بیماری‌های زمینه‌ای
دیابت، بیماری کلیوی، فشار خون، بیماری قلبی، مصرف دخانیات و سایر عوامل مؤثر بر گردش خون و ترمیم در نظر گرفته می‌شوند.
6. فشار و آسیب مکانیکی
در زخم‌های پا مشخص می‌شود که آیا فشار کفش، تماس مداوم یا نحوه راه‌رفتن در ادامه آسیب نقش دارد یا خیر.
ABI یا ABPI چیست؟
ABI یا ABPI یکی از روش‌های غیرتهاجمی برای بررسی بیماری شریان‌های محیطی است و فشار مچ پا را با فشار بازو مقایسه می‌کند. این آزمایش یکی از ابزارهای اولیه ارزیابی گردش خون شریانی است.
با این حال، نتیجه ABI همیشه به‌تنهایی کافی نیست. در بعضی افراد مبتلا به دیابت یا بیماری مزمن کلیوی، شریان‌ها ممکن است به‌دلیل کلسیفیکاسیون به‌خوبی فشرده نشوند و نتیجه ABI کمتر قابل اعتماد باشد. در چنین شرایطی ممکن است از تست‌هایی مانند فشار انگشت پا، TBI، موج داپلر یا سنجش‌های دیگر پرفیوژن استفاده شود.
نتیجه ABI به‌تنهایی دستور شروع یا شدت بانداژ فشاری نیست و باید همراه با شرایط بالینی بیمار تفسیر شود.
مراحل درمان زخم عروقی
1. تشخیص وریدی، شریانی یا مختلط بودن زخم
پیش از انتخاب روش درمان باید مشخص شود که عامل غالب، نارسایی وریدی، کاهش خون‌رسانی شریانی یا ترکیبی از هر دو است.
محل و ظاهر زخم می‌توانند سرنخ‌هایی ایجاد کنند، اما تشخیص فقط بر اساس ظاهر مناسب نیست. معاینه، بررسی علائم بیمار و در صورت نیاز تست‌های عروقی در تصمیم‌گیری نقش دارند.
این مرحله اهمیت زیادی دارد زیرا درمان مناسب یک زخم وریدی ممکن است برای بیماری با اختلال قابل‌توجه شریانی نیازمند تغییر باشد.
2. بررسی و بهبود خون‌رسانی در زخم شریانی
در زخم شریانی، مشکل زمینه‌ای کاهش رسیدن خون به بافت است. بنابراین فقط پوشاندن زخم با پانسمان نمی‌تواند عامل اصلی را برطرف کند.
اگر شواهد بیماری شریانی قابل‌توجه، درد استراحت، زخم دیرترمیم یا از دست رفتن بافت وجود داشته باشد، ممکن است بیمار برای بررسی تخصصی عروق و تعیین نیاز به ارزیابی‌های بیشتر ارجاع شود.
در بیماران مبتلا به ایسکمی مزمن تهدیدکننده اندام، بازگرداندن جریان خون یا Revascularization می‌تواند بخش اصلی درمان برای حفظ اندام، ترمیم زخم و کاهش درد باشد. نوع مداخله می‌تواند اندوواسکولار، جراحی یا ترکیبی باشد و تصمیم آن توسط تیم عروق گرفته می‌شود.
3. کنترل فشار وریدی و تورم در زخم وریدی
در زخم وریدی، افزایش فشار در سیستم وریدی و تورم اندام از عوامل مهم ادامه آسیب هستند. بنابراین درمان فقط به پانسمان سطح زخم محدود نمی‌شود و کنترل مشکل وریدی نیز اهمیت دارد.
Compression Therapy یا درمان فشاری یکی از پایه‌های درمان بسیاری از زخم‌های وریدی فعال است و می‌تواند با کاهش ادم و کمک به بازگشت خون وریدی، شرایط مناسب‌تری برای ترمیم ایجاد کند. راهنماهای عروقی نیز Compression را نسبت به عدم Compression برای ترمیم زخم وریدی توصیه می‌کنند.
اما میزان و نوع فشار برای همه افراد یکسان نیست و پیش از استفاده از فشار بالا باید وضعیت شریانی بیمار بررسی شود.
4. بررسی و درمان عفونت زخم عروقی
هر زخم عروقی دارای باکتری، عفونی محسوب نمی‌شود. زخم‌های مزمن معمولاً می‌توانند با باکتری‌ها کلونیزه باشند بدون اینکه عفونت بالینی وجود داشته باشد.
علائمی مانند گسترش قرمزی یا تورم، افزایش گرمی موضعی، افزایش درد یا تب می‌توانند عفونت بالینی را مطرح کنند و نیازمند ارزیابی باشند.
زخم عروقی بدون علائم بالینی عفونت نباید صرفاً برای سریع‌ترشدن ترمیم به‌صورت خودسرانه با آنتی‌بیوتیک درمان شود.
5. پاک‌سازی زخم و انتخاب پانسمان مناسب
وضعیت بستر زخم، میزان ترشح، بافت‌های موجود و پوست اطراف باید بررسی شوند و روش مراقبت بر اساس شرایط همان زخم انتخاب شود.
تصمیم درباره پاک‌سازی یا دبریدمان نیز در تمام زخم‌های عروقی یکسان نیست. به‌خصوص زمانی که خون‌رسانی شریانی به‌شدت کاهش یافته باشد، وضعیت پرفیوژن باید در تصمیم‌گیری در نظر گرفته شود.
پانسمان مناسب نیز برای همه زخم‌های عروقی یکسان نیست. یک زخم وریدی با ترشح زیاد ممکن است نیاز کاملاً متفاوتی از یک زخم شریانی خشک داشته باشد.
هیچ پانسمانی برای همه زخم‌های عروقی «بهترین پانسمان» نیست.
6. کنترل عوامل زمینه‌ای و پیگیری روند درمان
مراقبت از زخم باید در کنار مدیریت بیماری‌های زمینه‌ای انجام شود. کنترل دیابت، بیماری‌های قلبی ـ عروقی، فشار خون و سایر عوامل مرتبط می‌تواند بر وضعیت عروقی و توان ترمیم بافت تأثیر بگذارد.
مصرف دخانیات نیز یکی از عوامل مهم مرتبط با بیماری شریان‌های محیطی است و در افراد مبتلا به PAD باید به‌طور جدی مورد توجه قرار گیرد.
در طول درمان، اندازه زخم، ترشح، وضعیت پوست، درد و سایر تغییرات باید پیگیری شوند و در صورت عدم پیشرفت مناسب، علت تأخیر دوباره بررسی شود.
آیا برای همه زخم‌های عروقی از بانداژ یا جوراب فشاری استفاده می‌شود؟
خیر.
Compression یکی از مهم‌ترین اجزای درمان بسیاری از زخم‌های وریدی است؛ اما همه زخم‌های ساق و پا وریدی نیستند.
اگر بیماری شریان‌های محیطی نیز وجود داشته باشد، شدت Compression باید بر اساس وضعیت گردش خون انتخاب شود و در برخی بیماران ممکن است نیاز به فشار کمتر، مراقبت نزدیک‌تر یا ابتدا بررسی و درمان مشکل شریانی باشد.
راهنماهای عروقی برای زخم مختلط شریانی ـ وریدی نیز Compression را مشروط به وضعیت مناسب فشار شریانی و تحت نظارت بالینی مطرح می‌کنند.
بانداژ فشاری را خودسرانه شروع نکنید!
تورم پا، واریس یا وجود زخم اطراف مچ به‌تنهایی برای شروع بانداژ فشاری قوی کافی نیست. قبل از انتخاب نوع و فشار Compression باید احتمال بیماری شریانی بررسی شود.
آیا بالا نگه داشتن پا برای همه زخم‌های عروقی مناسب است؟
خیر؛ «زخم عروقی» شامل بیماری‌های متفاوتی است.
در بیماری وریدی و وجود تورم، بالا آوردن پا در بعضی بیماران می‌تواند به کاهش تجمع مایع کمک کند. اما در افرادی که خون‌رسانی شریانی شدیداً کاهش یافته، وضعیت پا و توصیه‌های مربوط به بالا یا پایین قرار دادن اندام باید بر اساس شرایط بیمار مشخص شوند.
بنابراین توصیه عمومی «همیشه پا را بالا نگه دارید» برای تمام زخم‌های عروقی مناسب نیست.
اول مشخص کنید زخم وریدی است، شریانی است یا مختلط؛ بعد توصیه مراقبتی انتخاب کنید.
روند ترمیم و نتیجه درمان در افراد مختلف متفاوت است و این نمونه به معنای تضمین نتیجه مشابه برای سایر بیماران نیست.
مراقبت و درمان زخم عروقی توسط محمدمهدی قاسمی
فارغ‌التحصیل دانشگاه علوم پزشکی تهران و فعال در زمینه مدیریت و مراقبت از زخم‌های حاد و مزمن.
محمدمهدی قاسمی، درمانگر تخصصی زخم و عضو کمیته علمی مدیریت زخم
بعد از بسته شدن زخم عروقی، مراقبت تمام می‌شود؟
خیر. بسته شدن سطح زخم به معنای برطرف‌شدن علت عروقی زمینه‌ای نیست.
اگر علت ایجاد زخم وریدی همچنان باقی بماند، خطر عود وجود دارد. در بیماران مبتلا به بیماری شریانی نیز مدیریت عوامل خطر قلبی ـ عروقی و پیگیری وضعیت گردش خون اهمیت دارد.
به همین دلیل برنامه پیشگیری از عود باید متناسب با نوع بیماری عروقی تنظیم شود.
چگونه احتمال عود زخم وریدی را کاهش دهیم؟
در صورت مناسب‌بودن وضعیت شریانی و طبق نظر تیم درمان، ادامه Compression، فعالیت مناسب و رسیدگی به بیماری زمینه‌ای وریدی ممکن است بخشی از برنامه پیشگیری از عود باشند.
در بیمارانی که رفلاکس وریدی قابل درمان دارند، ارزیابی عروق اهمیت دارد؛ درمان بیماری وریدی زمینه‌ای در کنار Compression می‌تواند در کاهش عود زخم نقش داشته باشد.
زخم پای شما مدت زیادی است که خوب نمی‌شود؟
زخم مزمن پا می‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد و در زخم‌های عروقی، تشخیص نوع اختلال گردش خون نقش مهمی در انتخاب مسیر مراقبت دارد.
اگر زخم همراه با تورم، تغییر رنگ پوست، درد، سردی پا یا دیرترمیم‌شدن است، ارزیابی دقیق می‌تواند به مشخص‌شدن علت و انتخاب برنامه مناسب کمک کند.
سؤالات متداول زخم عروقی
منابع پزشکی
2024 ACC/AHA Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease
- European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs
- Society for Vascular Surgery / American Venous Forum — Management of Venous Leg Ulcers: Clinical Practice Guidelines
- NICE — Leg Ulcer Infection: Antimicrobial Prescribing
- NICE — Varicose Veins: Diagnosis and Management
بازبین پزشکی: محمدمهدی قاسمی
حوزه فعالیت: درمان و مدیریت زخم
آخرین بازبینی: —