زخم جراحی چیست و چرا اهمیت دارد؟
زخم جراحی برشی است که بهصورت کنترلشده توسط جراح برای انجام یک عمل پزشکی ایجاد میشود. این زخم ممکن است بسیار کوچک، مانند برش جراحی لاپاراسکوپی، یا وسیعتر، مانند برش بعضی جراحیهای شکم، قلب یا ارتوپدی باشد.
در بیشتر موارد، پس از پایان جراحی لبههای زخم با یکی از روشهای زیر به یکدیگر نزدیک میشوند:
- بخیه
- منگنه جراحی
- چسب پوستی پزشکی
- نوارهای مخصوص بستن زخم
و بدن طی هفتهها و ماههای بعد بافت آسیبدیده را ترمیم میکند.
زخم جراحی برخلاف بریدگی اتفاقی در شرایط کنترلشده ایجاد میشود؛ بااینحال این موضوع به معنای نبود خطر عوارض نیست. ممکن است پس از عمل مشکلاتی مانند:
- عفونت
- تجمع مایع یا سروما
- هماتوم
- تأخیر در ترمیم
- باز شدن لبههای زخم
- نکروز پوست
- ایجاد اسکار برجسته
رخ دهند.
یکی از مهمترین عوارض، عفونت محل جراحی یا Surgical Site Infection (SSI) است. CDC این عارضه را عفونتی میداند که در بخشی از بدن که جراحی در آن انجام شده ایجاد میشود و ممکن است پوست، بافتهای عمقیتر، اندام یا حتی مواد کاشتهشده مانند پروتز را درگیر کند.
تفاوت زخم جراحی با زخم معمولی چیست؟
مهمترین تفاوت در نحوه ایجاد زخم است.
زخم جراحی:
- با هدف درمانی ایجاد میشود.
- معمولاً در محیط کنترلشده و با تکنیک استریل ایجاد میشود.
- لبههای منظمتری دارد.
- عمق آن برای تیم جراحی مشخص است.
- اغلب در پایان جراحی بهصورت کنترلشده بسته میشود.
در مقابل یک زخم تروماتیک ممکن است بر اثر:
- شیشه
- تصادف
- بریدگی
- سقوط
- جسم آلوده
ایجاد شده باشد و مقدار آلودگی و آسیب بافتی آن از ابتدا مشخص نباشد.
بااینحال بعضی اعمال جراحی نیز به دلیل ورود به دستگاه گوارش، تنفس یا ادراری، وجود عفونت قبلی یا آلودگی حین عمل، از ابتدا خطر عفونت بیشتری دارند.
انواع زخمهای جراحی
طبقهبندی کلاسیک زخم جراحی بر اساس میزان آلودگی احتمالی در زمان عمل جراحی انجام میشود.
این طبقهبندی شامل چهار گروه است:
- Clean
- Clean-Contaminated
- Contaminated
- Dirty/Infected
این دستهبندی با «مرحله ترمیم زخم» متفاوت است و به میزان آلودگی محیط جراحی هنگام انجام عمل اشاره دارد.
زخم جراحی تمیز یا Clean
در جراحی تمیز:
- عفونت یا التهاب فعال وجود ندارد.
- دستگاه تنفسی، گوارشی یا ادراری ـ تناسلی وارد میدان جراحی نمیشود.
- شکست قابلتوجهی در تکنیک استریل رخ نداده است.
نمونههای احتمالی میتوانند شامل بعضی جراحیهای انتخابی پوست، فتق یا برخی اعمال ارتوپدی باشند.
این گروه معمولاً کمترین میزان آلودگی اولیه را دارد، اما Clean بودن به معنی غیرممکن بودن عفونت بعد از جراحی نیست.
زخم تمیز ـ آلوده یا Clean-Contaminated
در این گروه، جراح بهصورت کنترلشده وارد یکی از مجاری بدن میشود که بهطور طبیعی دارای میکروارگانیسم هستند؛ مانند:
- دستگاه تنفسی
- دستگاه گوارشی
- دستگاه تناسلی
- دستگاه ادراری
اما آلودگی غیرمنتظره یا گستردهای رخ نداده است.
برخی جراحیهای معده، صفراوی یا زنان میتوانند در این گروه قرار گیرند.
زخم آلوده یا Contaminated
این گروه زمانی مطرح میشود که احتمال ورود قابلتوجه میکروبها به محل جراحی بیشتر باشد.
برای مثال:
- شکست عمده در تکنیک استریل
- ریختن محتویات دستگاه گوارش
- التهاب حاد بدون چرک
- برخی زخمهای باز تروماتیک
ممکن است جراحی را در این طبقه قرار دهند.
زخم کثیف یا عفونی؛ Dirty / Infected
در این شرایط عفونت یا آلودگی قابلتوجه از قبل وجود دارد.
برای مثال:
- وجود چرک
- آبسه
- سوراخشدگی عضو داخلی
- بافت مرده آلوده
- عفونت فعال در محل جراحی
ممکن است وجود داشته باشد.
نکته مهم این است که واژه Dirty در این طبقهبندی به معنی رعایت نشدن بهداشت توسط بیمار یا جراح نیست؛ بلکه یک اصطلاح پزشکی برای توصیف میزان آلودگی محل جراحی در زمان عمل است.
زخم جراحی چگونه بسته میشود؟
زخمهای جراحی همیشه به یک روش ترمیم نمیشوند.
ترمیم اولیه یا Primary Intention
در بیشتر جراحیهای تمیز، لبههای زخم با:
- بخیه
- منگنه
- چسب جراحی
- نوار پوستی
به هم نزدیک میشوند.
در این حالت بدن باید فاصله نسبتاً کمی میان دو لبه زخم را ترمیم کند.
ترمیم ثانویه یا Secondary Intention
گاهی زخم عمداً باز باقی میماند.
این اتفاق ممکن است در:
- عفونت
- از دست رفتن بافت
- بعضی زخمهای بازشده
- زخمهای دارای حفره
رخ دهد.
در این شرایط زخم از عمق به سطح با تشکیل بافت گرانوله ترمیم میشود و معمولاً مدت بیشتری نیاز دارد.
بستن تأخیری یا Delayed Primary Closure
گاهی زخم برای مدتی باز باقی میماند تا آلودگی یا عفونت کنترل شود و سپس در صورت مناسب بودن شرایط بسته میشود.
مراحل ترمیم زخم جراحی
ترمیم زخم فرایندی پیوسته و پیچیده است و مراحل آن تا حدی با هم همپوشانی دارند.
از نظر علمی معمولاً چهار مرحله در نظر گرفته میشود:
- هموستاز
- التهاب
- تکثیر
- بازسازی یا Remodeling
برخی منابع مرحله هموستاز را همراه مرحله التهاب توضیح میدهند.
مرحله هموستاز
بلافاصله پس از ایجاد برش، بدن باید خونریزی را متوقف کند.
رگها ابتدا منقبض میشوند و:
- پلاکتها فعال میشوند.
- آبشار انعقادی آغاز میشود.
- لخته فیبرینی تشکیل میشود.
این لخته علاوه بر کنترل خونریزی، بستری اولیه برای ورود سلولهای ترمیمکننده ایجاد میکند.
مرحله التهابی
پس از کنترل خونریزی، سلولهای سیستم ایمنی وارد محل زخم میشوند.
مهمترین وظایف این مرحله عبارتاند از:
- پاک کردن باکتریها
- حذف سلولهای آسیبدیده
- پاکسازی بقایای بافت
- ترشح مواد پیامرسان برای شروع ترمیم
مقداری:
- قرمزی
- تورم
- حساسیت
- گرمی
در روزهای ابتدایی میتواند بخشی از پاسخ طبیعی التهاب باشد.
اما اگر این علائم بهجای کاهش در حال افزایش یا گسترش باشند، احتمال عفونت یا عارضه دیگری مطرح میشود.
مرحله تکثیر یا Proliferative Phase
در این مرحله بدن شروع به ساخت بافت جدید میکند.
فرایندهای مهم شامل:
- تکثیر فیبروبلاستها
- ساخته شدن کلاژن
- تشکیل عروق جدید
- ایجاد بافت گرانوله
- مهاجرت سلولهای پوستی
- پوشیده شدن سطح زخم
هستند.
مرحله تکثیر معمولاً از چند روز پس از آسیب آغاز میشود و ممکن است چند هفته ادامه پیدا کند.
مرحله بازسازی یا Remodeling
پس از بسته شدن اولیه زخم، کار بدن هنوز تمام نشده است.
کلاژن طی ماهها:
- سازماندهی میشود.
- بازآرایی میشود.
- استحکام بیشتری پیدا میکند.
مرحله Remodeling میتواند تا حدود یک سال یا حتی بیشتر ادامه داشته باشد.
اسکار نیز ممکن است در ابتدا:
- قرمز
- سفت
- برجسته
باشد و بهتدریج نرمتر و کمرنگتر شود.
نکته مهم این است که بافت اسکار معمولاً هرگز دقیقاً به استحکام پوست سالم اولیه نمیرسد.
عوامل مؤثر بر ترمیم زخم جراحی
سرعت ترمیم فقط به مهارت جراح یا نوع بخیه بستگی ندارد.
وضعیت عمومی بدن بیمار نیز نقش بسیار مهمی دارد.
وضعیت تغذیه
برای ساخت بافت جدید، بدن به:
- انرژی
- پروتئین
- اسیدهای آمینه
- ویتامینها
- مواد معدنی
نیاز دارد.
کمبود پروتئین یا سوءتغذیه میتواند:
- ساخت کلاژن را مختل کند.
- مقاومت زخم را کاهش دهد.
- ترمیم را کند کند.
- احتمال عوارض را افزایش دهد.
پروتئین از مهمترین مواد غذایی موردنیاز در دوران ترمیم است. منابع مناسب شامل:
- تخممرغ
- گوشت
- مرغ
- ماهی
- لبنیات
- حبوبات
- سویا
هستند. سوءتغذیه یکی از عوامل شناختهشده اختلال ترمیم زخم است.
آیا مکمل زینک و ویتامین C برای همه لازم است؟
خیر.
ویتامین C، روی و سایر ریزمغذیها در فرایند ترمیم نقش دارند، اما این به معنای نیاز همه بیماران به مکمل دوز بالا نیست.
مکمل بیشتر زمانی اهمیت دارد که:
- کمبود وجود داشته باشد.
- بیمار سوءتغذیه داشته باشد.
- دریافت غذایی کافی نباشد.
مصرف خودسرانه مکملهای دوز بالا توصیه نمیشود.
دیابت
دیابت از مهمترین بیماریهایی است که میتواند روند ترمیم را مختل کند.
در فرد مبتلا به دیابت ممکن است:
- عملکرد گلبولهای سفید مختل شود.
- خونرسانی ضعیفتر باشد.
- تشکیل عروق جدید کاهش پیدا کند.
- ساخت کلاژن مختل شود.
- احتمال عفونت افزایش پیدا کند.
کنترل مناسب قند خون قبل و بعد از جراحی اهمیت زیادی دارد.
بیماریهای عروقی
زخم برای ترمیم به اکسیژن و جریان خون نیاز دارد.
در بیماریهای عروقی، خونرسانی ضعیف میتواند باعث:
- کند شدن ترمیم
- نکروز
- افزایش احتمال باز شدن زخم
- افزایش احتمال عفونت
شود.
سیگار
مصرف سیگار یکی از عوامل مهم قابل اصلاح در اختلال ترمیم زخم است.
سیگار میتواند:
- اکسیژنرسانی بافت را کاهش دهد.
- عملکرد سلولهای ایمنی را مختل کند.
- فعالیت فیبروبلاستها را کاهش دهد.
- تشکیل کلاژن را مختل کند.
در نتیجه خطر عوارض زخم در افراد سیگاری بیشتر میشود.
الکل
مصرف مزمن و سنگین الکل ممکن است از طریق:
- سوءتغذیه
- اختلال عملکرد سیستم ایمنی
- بیماری کبدی
- اختلالات متابولیک
بر ترمیم تأثیر منفی بگذارد.
این موضوع بیشتر درباره مصرف سنگین و طولانیمدت اهمیت دارد، نه اینکه هر مقدار مصرف الکل الزاماً باعث باز شدن زخم شود.
داروها و استروئیدها
بعضی داروها میتوانند بر مراحل ترمیم اثر بگذارند.
بهویژه مصرف مزمن:
- کورتیکواستروئیدها
- بعضی داروهای سرکوبکننده ایمنی
- شیمیدرمانی
ممکن است روند ترمیم را تحت تأثیر قرار دهد.
اما بیمار نباید هیچ داروی تجویزی را به دلیل نگرانی درباره ترمیم زخم خودسرانه قطع کند.
پزشک باید درباره تنظیم دارو تصمیم بگیرد.
سن
با افزایش سن، بعضی فرایندهای ترمیم کندتر میشوند.
اما سن بهتنهایی تعیینکننده نیست.
بسیاری از سالمندان با:
- تغذیه مناسب
- کنترل بیماریهای زمینهای
- خونرسانی مناسب
- مراقبت صحیح
زخم جراحی طبیعی و موفقی دارند.
ضعف سیستم ایمنی
افرادی که:
- پیوند عضو داشتهاند.
- داروهای سرکوبکننده ایمنی مصرف میکنند.
- شیمیدرمانی دریافت میکنند.
- بیماریهای خاص سیستم ایمنی دارند.
ممکن است هم بیشتر مستعد عفونت باشند و هم علائم عفونت در آنها کمتر واضح باشد.
چاقی
در بعضی جراحیها چاقی میتواند خطر عوارض زخم را افزایش دهد.
بافت چربی نسبت به بعضی بافتهای دیگر خونرسانی کمتری دارد و فشار مکانیکی روی محل جراحی نیز ممکن است بیشتر باشد.
علائم طبیعی زخم جراحی
در روزهای اولیه ممکن است موارد زیر طبیعی باشند:
- درد خفیف تا متوسط
- حساسیت اطراف بخیه
- تورم محدود
- کبودی
- کمی قرمزی در لبهها
- مقدار کمی ترشح شفاف یا خونی
آنچه اهمیت دارد روند تغییرات است.
زخم باید بهطور کلی به سمت:
- درد کمتر
- تورم کمتر
- قرمزی کمتر
- ترشح کمتر
حرکت کند.
علائم هشداردهنده زخم جراحی
در صورت مشاهده موارد زیر باید با پزشک تماس گرفته شود:
- افزایش قرمزی
- گسترش قرمزی به پوست اطراف
- افزایش گرمی
- افزایش درد
- تورم جدید یا فزاینده
- ترشح کدر یا چرکی
- بوی نامطبوع
- تب
- باز شدن لبههای زخم
- خونریزی غیرمعمول
CDC قرمزی و درد اطراف محل جراحی، خروج مایع کدر از زخم و تب را از نشانههای مهم عفونت محل جراحی معرفی میکند.
باز شدن زخم جراحی یا Wound Dehiscence
باز شدن کامل یا جزئی لبههای زخم پس از جراحی Dehiscence نامیده میشود.
ممکن است فقط پوست جدا شود یا در موارد شدیدتر لایههای عمقیتر نیز باز شوند.
عوامل مؤثر میتوانند شامل:
- عفونت
- فشار زیاد روی زخم
- کشش زیاد بخیه
- سرفه شدید در بعضی جراحیهای شکمی
- چاقی
- دیابت
- سوءتغذیه
- استعمال دخانیات
- اختلال خونرسانی
باشند.
باز شدن واضح یک زخم جراحی، بهخصوص اگر بافتهای عمقی مشاهده شوند، باید فوراً توسط تیم جراحی ارزیابی شود.
مراقبتهای بعد از عمل برای بهبود زخم جراحی
اولین قانون این است که دستور جراح بر توصیههای عمومی اولویت دارد.
نوع جراحی، محل بخیه و روش بستن زخم میتوانند مراقبتهای متفاوتی نیاز داشته باشند.
شستوشوی زخم جراحی
NICE توصیه میکند برای پاکسازی زخم جراحی در ۴۸ ساعت اول، در صورت نیاز از سالین استریل استفاده شود. همچنین برای بسیاری از زخمها دوش گرفتن پس از ۴۸ ساعت ایمن است؛ البته دستور جراح ممکن است بر اساس نوع عمل متفاوت باشد.
هنگام شستوشو:
- زخم با خشونت مالش داده نشود.
- بعد از شستوشو بهآرامی خشک شود.
- از کندن پوستهها خودداری شود.
- چسب یا Steri-Strip خودسرانه جدا نشود.
آیا هر روز باید پانسمان را عوض کرد؟
نه الزاماً.
دفعات تعویض بستگی دارد به:
- نوع پانسمان
- میزان ترشح
- نوع جراحی
- وضعیت زخم
- دستور پزشک
بعضی پانسمانهای جدید برای چند روز طراحی شدهاند.
تعویض بیدلیل و مکرر میتواند:
- پوست را تحریک کند.
- خطر آلودگی را افزایش دهد.
- هزینه مراقبت را بالا ببرد.
روش صحیح تعویض پانسمان
در صورت آموزش برای تعویض پانسمان در منزل:
- دستها قبل از شروع شسته شوند.
- وسایل از قبل آماده باشند.
- پانسمان قبلی بهآرامی برداشته شود.
- سطح داخلی پانسمان جدید لمس نشود.
- زخم طبق دستور پاک شود.
- پانسمان جدید قرار گیرد.
- دستها در پایان دوباره شسته شوند.
NICE استفاده از تکنیک Aseptic Non-Touch را هنگام تعویض یا برداشتن پانسمان زخم جراحی توصیه میکند.
آیا روی زخم الکل، آباکسیژنه یا بتادین بریزیم؟
برای یک برش جراحی بسته و سالم، استفاده روتین خودسرانه از مواد ضدعفونیکننده قوی ضرورت ندارد.
NICE استفاده روتین از مواد ضدمیکروبی موضعی را برای زخم جراحی که با Primary Intention در حال ترمیم است با هدف کاهش SSI توصیه نمیکند.
محلول مناسب باید براساس نوع زخم و دستور جراح انتخاب شود.
فعالیت بعد از جراحی
یکی از اشتباهات رایج این است که تصور شود بعد از جراحی باید کاملاً بیحرکت ماند.
در بسیاری از اعمال، حرکت و راه رفتن تدریجی بخشی از روند بهبود است.
اما فشار بیش از حد میتواند:
- کشش روی بخیه ایجاد کند.
- درد را بیشتر کند.
- خطر باز شدن زخم را افزایش دهد.
بنابراین محدودیت فعالیت باید براساس نوع جراحی تعیین شود.
بیمار نباید بدون اجازه جراح:
- اجسام سنگین بلند کند.
- ورزش سنگین انجام دهد.
- حرکتی انجام دهد که مستقیماً محل بخیه را تحت کشش قرار دهد.
سرفه و عطسه بعد از جراحی شکم
در بعضی اعمال شکمی، سرفه میتواند فشار داخل شکم را افزایش دهد.
بیمار ممکن است طبق آموزش تیم درمان هنگام سرفه از یک بالش یا دست برای حمایت ملایم از محل جراحی استفاده کند.
اما سرفه نباید به دلیل ترس از بخیه بهطور کامل سرکوب شود؛ زیرا پاکسازی مناسب راههای تنفسی بعد از بعضی جراحیها اهمیت دارد.
تغذیه مناسب پس از جراحی
رژیم غذایی باید با نوع جراحی و دستورات پزشک هماهنگ باشد.
در صورت نداشتن محدودیت خاص، بدن برای ترمیم به:
- پروتئین
- انرژی کافی
- مایعات
- میوه و سبزیجات
- ریزمغذیها
نیاز دارد.
بیماری که:
- اشتهای بسیار کمی دارد.
- وزن کم کرده است.
- جراحی وسیع داشته است.
- سوءتغذیه دارد.
ممکن است به ارزیابی متخصص تغذیه نیاز داشته باشد.
عفونت زخم جراحی چیست؟
Surgical Site Infection یا SSI عفونتی است که در محل مرتبط با عمل جراحی ایجاد میشود.
عفونت ممکن است فقط:
- پوست و بافت زیرجلدی
را درگیر کند یا به:
- فاشیا
- عضلات
- اندامهای داخلی
- پروتز و مواد کاشتهشده
گسترش پیدا کند.
علت عفونت زخم جراحی چیست؟
میکروبها ممکن است از:
- پوست خود بیمار
- اندام داخلی درگیر جراحی
- محیط
- تجهیزات
- یا آلودگی بعد از عمل
به محل جراحی برسند.
اما وجود میکروب بهتنهایی کافی نیست؛ وضعیت بیمار و شرایط بافت نیز بر ایجاد عفونت تأثیر دارد.
عوامل خطر عفونت محل جراحی
عوامل مهم میتوانند شامل:
- دیابت کنترلنشده
- سیگار
- سوءتغذیه
- چاقی
- ضعف سیستم ایمنی
- مصرف مزمن استروئید
- اختلال خونرسانی
- وجود عفونت قبلی
- نوع و مدت جراحی
- میزان آلودگی زخم
باشند.
علائم عفونت زخم جراحی
علائم رایج عبارتاند از:
- قرمزی در حال گسترش
- افزایش درد
- تورم
- گرمی
- ترشح کدر یا چرکی
- بوی جدید
- تب
- تأخیر در ترمیم
- باز شدن زخم
وجود کمی قرمزی در لبه بخیه لزوماً به معنی عفونت نیست؛ مهمتر این است که آیا قرمزی بیشتر و گستردهتر میشود یا خیر.
آیا ترشح زخم جراحی همیشه نشانه عفونت است؟
خیر.
مقدار کمی ترشح:
- شفاف
- زرد روشن
- یا خونی
ممکن است در بعضی زخمها دیده شود.
ترشح بیشتر نگرانکننده است اگر:
- کدر باشد.
- غلیظ باشد.
- چرکی شود.
- افزایش پیدا کند.
- بوی نامطبوع داشته باشد.
- همراه با افزایش درد و قرمزی باشد.
درمان عفونت زخم جراحی
درمان به عمق و شدت عفونت بستگی دارد.
ممکن است شامل:
- آنتیبیوتیک
- باز کردن بخشی از زخم
- تخلیه چرک
- نمونهگیری میکروبی
- دبریدمان
- پانسمان تخصصی
- جراحی مجدد
باشد.
CDC نیز اشاره میکند که SSI معمولاً با آنتیبیوتیک درمان میشود اما برخی بیماران به اقدامات پزشکی یا جراحی بیشتری نیاز دارند.
آیا هر عفونت زخم به آنتیبیوتیک نیاز دارد؟
تصمیم به آنتیبیوتیک باید توسط پزشک گرفته شود.
NICE در صورت وجود عفونت محل جراحی همراه با سلولیت، استفاده از آنتیبیوتیکی را توصیه میکند که میکروبهای محتمل را پوشش دهد و انتخاب دارو باید با توجه به مقاومتهای محلی و نتایج میکروبیولوژی انجام شود.
مصرف آنتیبیوتیک باقیمانده از درمان قبلی صحیح نیست.
پیشگیری از عفونت زخم جراحی
بخش مهمی از پیشگیری در:
- قبل از جراحی
- حین جراحی
- و پس از جراحی
انجام میشود.
برای بیمار مهمترین اقدامات عبارتاند از:
- کنترل دیابت
- پرهیز از سیگار
- رعایت توصیههای قبل از عمل
- رعایت بهداشت دست
- دستکاری نکردن بخیه
- مراقبت صحیح از پانسمان
- مراجعه در صورت مشاهده علائم عفونت
پانسمانهای نوین زخم جراحی
زخمهای سادهای که با Primary Intention در حال ترمیم هستند لزوماً به پانسمان پیچیده یا گران نیاز ندارند.
در زخمهای باز، عفونی یا دارای ترشح ممکن است از پانسمانهایی مانند:
- فوم
- آلژینات
- هیدروفایبر
- پانسمان جاذب
- پانسمانهای ضدمیکروبی در موارد منتخب
استفاده شود.
انتخاب باید براساس:
- مقدار ترشح
- عمق
- وجود عفونت
- پوست اطراف
- محل جراحی
باشد.
NICE توصیه میکند برای زخم جراحی که به روش Secondary Intention ترمیم میشود، پانسمان مناسب با نظر فرد دارای تخصص در مراقبت زخم انتخاب شود.
پانسمان هوشمند چیست؟
اصطلاح Smart Dressing به نسل جدید پانسمانهایی گفته میشود که ممکن است ویژگیهایی مانند:
- پایش رطوبت
- پاسخ به pH
- تشخیص تغییرات محیط زخم
- آزادسازی کنترلشده دارو
داشته باشند.
بخش زیادی از این فناوریها هنوز در حال توسعه یا محدود به کاربردهای خاص هستند.
بنابراین اصطلاح «پانسمان هوشمند» به معنای وجود یک محصول ثابت و ضروری برای تمام زخمهای جراحی نیست.
درمان فشار منفی یا NPWT
Negative Pressure Wound Therapy با استفاده از فشار منفی کنترلشده میتواند به مدیریت بعضی زخمهای پیچیده کمک کند.
این روش ممکن است در زخمهای منتخب برای:
- خارج کردن ترشح
- کاهش فضای مرده
- کمک به تشکیل بافت گرانوله
- مدیریت زخم باز
استفاده شود.
نوع دیگری از این فناوری روی بعضی برشهای بسته و پرخطر جراحی استفاده میشود.
اما NPWT برای همه بخیههای جراحی لازم نیست و باید براساس نوع عمل و خطر بیمار انتخاب شود. فناوریهای پیشرفته زخم، از جمله NPWT، بخشی از گزینههای درمانی زخمهای دچار اختلال ترمیم هستند و جایگزین اصلاح علت زمینهای نمیشوند.
اکسیژنتراپی
اکسیژن برای:
- ساخت کلاژن
- فعالیت سلولهای ایمنی
- تشکیل عروق
- ترمیم بافت
ضروری است.
اما این موضوع به معنای آن نیست که همه زخمهای جراحی باید تحت اکسیژنتراپی یا اکسیژن پرفشار قرار بگیرند.
Hyperbaric Oxygen Therapy در شرایط منتخب و بیماریهای مشخص کاربرد دارد و درمان استاندارد یک برش جراحی معمولی و سالم نیست.
ابتدا باید علت اختلال ترمیم مانند:
- عفونت
- ایسکمی
- دیابت
- فشار
- سوءتغذیه
شناسایی شود.
لیزر و نوردرمانی
Photobiomodulation یا درمان با نور کمتوان برای بهبود بعضی فرایندهای ترمیم مورد مطالعه قرار گرفته است.
برخی مطالعات نتایج امیدوارکننده گزارش کردهاند، اما پروتکلها از نظر:
- طول موج
- دوز
- تعداد جلسات
- نوع جراحی
بسیار متفاوت هستند.
بنابراین این روش را نباید جایگزین:
- مراقبت صحیح
- کنترل عفونت
- تغذیه
- اصلاح خونرسانی
دانست.
فاکتورهای رشد
فاکتورهای رشد پروتئینهایی هستند که بر فعالیت سلولهای ترمیمکننده تأثیر میگذارند.
بعضی فرآوردههای مبتنی بر عوامل رشد برای انواع خاصی از زخمها بررسی یا استفاده شدهاند؛ اما یک برش جراحی معمولی معمولاً به تزریق یا استفاده از فاکتور رشد نیاز ندارد.
سلولدرمانی
سلولهای بنیادی و محصولات مشتق از سلولها یکی از حوزههای تحقیقاتی ترمیم بافت هستند.
هدف از این روشها میتواند:
- تحریک رگزایی
- افزایش بازسازی بافت
- تعدیل التهاب
باشد.
اما سلولدرمانی در حال حاضر درمان روتین برای زخم جراحی معمولی نیست و نباید تبلیغات درمانی بدون شواهد کافی با درمان استاندارد اشتباه گرفته شود.
پیشگیری از باز شدن زخم جراحی
پیشگیری از Dehiscence از اتاق عمل شروع میشود و بعد از ترخیص ادامه پیدا میکند.
تکنیک مناسب جراحی
مواردی مانند:
- خونرسانی مناسب لبهها
- کاهش آسیب غیرضروری بافت
- کنترل خونریزی
- جلوگیری از فضای مرده بزرگ
- انتخاب روش مناسب بستن
- جلوگیری از کشش بیش از حد
بر استحکام ترمیم تأثیر دارند.
این موارد در حیطه تیم جراحی هستند.
بیمار بعد از عمل چه کاری میتواند انجام دهد؟
بیمار باید:
- محدودیت فعالیت را رعایت کند.
- سیگار نکشد.
- دیابت را کنترل کند.
- تغذیه کافی داشته باشد.
- بخیه را دستکاری نکند.
- پانسمان را طبق دستور مراقبت کند.
- در زمان تعیینشده برای پیگیری مراجعه کند.
اهمیت پیگیری پزشک
ممکن است ظاهر زخم از بیرون طبیعی باشد اما مشکلاتی مانند:
- سروما
- هماتوم
- عفونت عمقی
- نکروز
- باز شدن لایههای عمقی
وجود داشته باشند.
به همین دلیل نوبت پیگیری بعد از جراحی نباید فقط به دلیل «خوب به نظر رسیدن بخیه» حذف شود.
زخم جراحی در بیماران دیابتی
بیمار دیابتی باید توجه بیشتری به زخم داشته باشد.
اقدامات مهم شامل:
- کنترل قند خون
- مصرف صحیح داروها
- بررسی روزانه زخم
- گزارش سریع ترشح یا قرمزی
- مراقبت از تغذیه
است.
دیابت هم روند ترمیم را کند میکند و هم احتمال عفونت را افزایش میدهد.
زخم جراحی در سالمندان
در سالمندان ممکن است:
- پوست نازکتر باشد.
- تولید کلاژن آهستهتر باشد.
- بیماریهای زمینهای بیشتری وجود داشته باشد.
- سوءتغذیه شایعتر باشد.
- داروهای بیشتری مصرف شود.
به همین دلیل باید وضعیت بیمار بهصورت کلی ارزیابی شود و درمان فقط به ظاهر بخیه محدود نشود.
زخم جراحی در بیماران دارای نقص ایمنی
افرادی که:
- شیمیدرمانی دریافت میکنند.
- پیوند عضو داشتهاند.
- داروی سرکوبکننده ایمنی مصرف میکنند.
- کورتون طولانیمدت میگیرند.
ممکن است:
- ترمیم کندتری داشته باشند.
- بیشتر مستعد عفونت باشند.
- علائم کلاسیک عفونت کمتری نشان دهند.
در این افراد آستانه مراجعه باید پایینتر باشد.
نقش تیم مراقبت زخم و پرستار
در زخمهای پیچیده، پرستار یا تیم تخصصی زخم میتواند در موارد زیر نقش مهمی داشته باشد:
- بررسی منظم زخم
- اندازهگیری آن
- ارزیابی ترشح
- بررسی پوست اطراف
- انتخاب پانسمان
- آموزش بیمار
- مدیریت زخم باز
- شناسایی علائم عفونت
- هماهنگی با جراح
NICE نیز برای زخمهای جراحی که با Secondary Intention ترمیم میشوند، استفاده از رویکرد ساختاریافته و دریافت نظر افراد دارای تخصص مراقبت از زخم را توصیه میکند.
چه زمانی باید با جراح تماس بگیریم؟
موارد زیر باید گزارش شوند:
- قرمزی رو به افزایش
- تورم جدید
- درد رو به افزایش
- خروج چرک
- بوی جدید
- باز شدن بخیه
- خونریزی
- تب
- توقف واضح روند ترمیم
CDC توصیه میکند در صورت بروز علائمی مانند قرمزی و درد محل جراحی، خروج ترشح یا تب، بیمار سریعاً با ارائهدهنده خدمات درمانی تماس بگیرد.
چه زمانی وضعیت اورژانسی است؟
مراجعه فوری اهمیت دارد اگر:
- زخم بهطور قابلتوجه باز شده است.
- بافت عمقی مشاهده میشود.
- خونریزی شدید وجود دارد.
- بیمار دچار تنگی نفس یا کاهش سطح هوشیاری شده است.
- تب همراه با ضعف و بدحالی شدید وجود دارد.
- قرمزی یا تورم با سرعت زیادی در حال گسترش است.
- درد شدید و غیرمنتظره ایجاد شده است.
در جراحیهای بزرگ، هر تغییر ناگهانی و قابلتوجه باید با تیم جراحی مطرح شود.
سؤالات متداول درباره زخم جراحی
زخم جراحی چند روزه خوب میشود؟
برای همه زخمها زمان یکسانی وجود ندارد.
پوست ممکن است طی چند روز تا چند هفته بسته شود، اما بازسازی و افزایش استحکام اسکار برای ماهها ادامه پیدا میکند. مرحله Remodeling میتواند تا یک سال یا بیشتر طول بکشد.
قرمزی دور بخیه طبیعی است؟
مقدار کمی قرمزی در روزهای اولیه ممکن است طبیعی باشد. قرمزیای که گسترش پیدا میکند یا همراه با درد، گرمی، تورم، چرک یا تب است باید بررسی شود.
آیا ترشح زرد از بخیه یعنی عفونت؟
نه همیشه. مایع سروزی ممکن است زرد روشن باشد. ترشح غلیظ، کدر، چرکی یا بدبو نگرانکنندهتر است.
بخیه را میتوان با بتادین تمیز کرد؟
نوع محلول مورد استفاده باید براساس دستور جراح باشد. استفاده روتین از مواد ضدمیکروبی موضعی برای تمام زخمهای بسته جراحی توصیه نمیشود.
چه زمانی میتوان دوش گرفت؟
NICE دوش گرفتن را برای بسیاری از بیماران از ۴۸ ساعت بعد ایمن میداند، اما نوع جراحی، پانسمان و نظر جراح تعیینکننده است.
آیا زخم باید هوا بخورد؟
الزاماً خیر.
زخم باید طبق نوع ترمیم و دستور جراح پوشانده یا باز گذاشته شود. «هوا خوردن» بهتنهایی یک روش درمانی محسوب نمیشود.
آیا همه زخمهای جراحی به آنتیبیوتیک نیاز دارند؟
خیر. آنتیبیوتیک پیشگیرانه یا درمانی بر اساس نوع عمل و شرایط بیمار توسط پزشک تجویز میشود. بعد از عمل نیز نباید آنتیبیوتیک بدون علت و بهصورت خودسرانه ادامه پیدا کند.
اگر بخیه کمی باز شد چه کنیم؟
زخم را دستکاری یا در منزل دوباره نبندید. میزان بازشدگی باید توسط تیم درمان ارزیابی شود.
آیا دیابت باعث باز شدن بخیه میشود؟
دیابت، بهویژه اگر کنترل مناسبی نداشته باشد، میتواند روند ترمیم را مختل کند و احتمال عفونت و عوارض زخم را افزایش دهد.
چه چیزی باعث دیر جوش خوردن زخم میشود؟
عوامل مهم عبارتاند از:
- عفونت
- دیابت
- خونرسانی ضعیف
- سیگار
- سوءتغذیه
- فشار و کشش
- نقص ایمنی
- بعضی داروها
بهترین پانسمان برای زخم جراحی چیست؟
پانسمان واحدی برای همه زخمها وجود ندارد. زخم بسته و تمیز با زخم باز، عفونی یا پرترشح به مراقبت متفاوتی نیاز دارد.
جمعبندی و توصیه نهایی
زخم جراحی نتیجه برشی کنترلشده در حین عمل است و در بیشتر بیماران بدون مشکل جدی ترمیم میشود. بااینحال نوع جراحی، میزان آلودگی اولیه، وضعیت عمومی بیمار و مراقبت بعد از عمل میتوانند سرعت و کیفیت ترمیم را تغییر دهند.
زخمهای جراحی از نظر میزان آلودگی در زمان عمل به چهار گروه تمیز، تمیز ـ آلوده، آلوده و کثیف/عفونی تقسیم میشوند. این طبقهبندی با مرحله ترمیم یا میزان عفونت بعد از جراحی متفاوت است.
فرایند ترمیم نیز از هموستاز و التهاب آغاز میشود، وارد مرحله تکثیر سلولی میشود و سپس طی ماهها مرحله بازسازی و استحکام اسکار ادامه پیدا میکند.
برای ترمیم بهتر باید:
- بیماریهای زمینهای کنترل شوند.
- تغذیه مناسب باشد.
- سیگار کنار گذاشته شود.
- فشار و کشش غیرضروری روی زخم کاهش یابد.
- پانسمان طبق دستور انجام شود.
- زخم بیدلیل دستکاری نشود.
- نوبت پیگیری پزشک رعایت شود.
قرمزی محدود و درد خفیف در روزهای ابتدایی میتوانند طبیعی باشند، اما افزایش قرمزی، ترشح چرکی، درد رو به افزایش، بوی نامطبوع، تب یا باز شدن زخم نیازمند ارزیابی پزشکی هستند.
روشهایی مانند پانسمانهای پیشرفته و NPWT در بعضی زخمهای پیچیده کاربرد دارند، اما برای هر زخم جراحی لازم نیستند. اکسیژنتراپی، لیزر، فاکتورهای رشد و سلولدرمانی نیز نباید بهعنوان درمان عمومی و تضمینی برای بخیه جراحی معرفی شوند؛ کاربرد آنها انتخابی یا در برخی موارد هنوز پژوهشی است.
توجه: این مقاله برای آموزش عمومی تهیه شده و جایگزین دستورات جراح، معاینه زخم، درمان عفونت یا تصمیمگیری درباره بخیه و پانسمان نیست.
منابع
- CDC – Surgical Site Infection Basics
CDC: Surgical Site Infection Basics - NICE – Surgical Site Infections: Prevention and Treatment
NICE: Surgical Site Infections Guideline - NCBI Bookshelf – Classification of Surgical Wounds
NCBI: Classification of Surgical Wounds - NCBI Bookshelf – Physiology, Wound Healing
NCBI: Physiology of Wound Healing - NCBI Bookshelf – Impaired Wound Healing
NCBI: Impaired Wound Healing
دیدگاهتان را بنویسید