زخم بستر: علائم، مراحل، درمان و پیشگیری کامل

زخم بستر یکی از مهم‌ترین عوارض بی‌تحرکی طولانی‌مدت است و بیشتر در افرادی دیده می‌شود که به دلیل بیماری، سالمندی، آسیب نخاعی، کاهش سطح هوشیاری یا محدودیت حرکتی مدت زیادی در تخت یا صندلی باقی می‌مانند. بااین‌حال، زخم بستر صرفاً «زخم افراد بستری» نیست و ممکن است در افراد استفاده‌کننده از ویلچر یا حتی در اثر فشار تجهیزات پزشکی نیز ایجاد شود.

اصطلاح علمی‌تر و امروزی این عارضه Pressure Injury یا آسیب فشاری است. طبق تعریف راهنمای بین‌المللی ۲۰۲۵، آسیب فشاری نوعی آسیب موضعی پوست یا بافت زیرین است که معمولاً روی برجستگی استخوانی یا در ارتباط با یک وسیله پزشکی ایجاد می‌شود و علت اصلی آن فشار طولانی یا ترکیب فشار و نیروی برشی است. این آسیب می‌تواند زیر پوستی که هنوز سالم به نظر می‌رسد ایجاد شود یا به شکل یک زخم باز ظاهر شود.

زخم بستر می‌تواند از یک تغییر رنگ محدود در پوست شروع شود و در موارد شدید به چربی زیرجلدی، عضله، تاندون و استخوان برسد. مراحل پیشرفته با خطر عفونت، استئومیلیت، درد مزمن، سپسیس و نیاز به جراحی همراه هستند.

به همین دلیل پیشگیری، تشخیص زودهنگام و برداشتن فشار از روی بافت، بسیار مهم‌تر از درمان یک زخم عمیق و پیشرفته است.

زخم بستر چیست؟

زخم بستر یا Pressure Ulcer / Pressure Injury آسیب موضعی پوست و بافت نرم است که در نتیجه فشار طولانی، فشار شدید یا ترکیب فشار با نیروی برشی ایجاد می‌شود.

در حالت طبیعی، فرد حتی هنگام خواب به‌طور ناخودآگاه وضعیت بدن خود را تغییر می‌دهد. این جابه‌جایی‌ها باعث می‌شوند یک نقطه از پوست برای مدت طولانی بین استخوان و سطح تخت یا صندلی فشرده نشود.

اگر فرد قادر به تغییر وضعیت نباشد، وزن بدن برای مدتی طولانی روی یک قسمت از بافت باقی می‌ماند. با ادامه فشار، رگ‌های کوچک تحت فشار قرار می‌گیرند و خون‌رسانی و اکسیژن‌رسانی به سلول‌ها کاهش پیدا می‌کند.

در صورت ادامه این وضعیت ممکن است:

• سلول‌های پوست آسیب ببینند.
• بافت زیرجلدی دچار ایسکمی شود.
• نکروز ایجاد شود.
• پوست باز شود.
• زخم به عضله و استخوان گسترش پیدا کند.

اصطلاح «Pressure Injury» امروزه نسبت به «Pressure Ulcer» دقیق‌تر دانسته می‌شود؛ زیرا مراحل اولیه آسیب ممکن است هنوز زخم باز نداشته باشند.

چرا به آن زخم فشاری یا زخم ناشی از بی‌تحرکی می‌گویند؟

علت اصلی این زخم، بار مکانیکی و فشار طولانی بر بافت است.

وقتی بیمار مدت زیادی روی:

• پشت
• باسن
• دنبالچه
• لگن
• پاشنه
• آرنج

قرار می‌گیرد، بافت نرم بین استخوان و سطح خارجی تخت یا صندلی فشرده می‌شود.

بی‌تحرکی یکی از مهم‌ترین عوامل خطر است، اما علت مستقیم زخم در واقع خود بی‌تحرکی نیست؛ بلکه فشاری است که به دلیل عدم تغییر وضعیت برای مدت طولانی ادامه پیدا می‌کند.

به همین دلیل ممکن است فردی که کاملاً بستری نیست اما ساعت‌های طولانی روی ویلچر می‌نشیند نیز دچار زخم فشاری شود.

همچنین تجهیزات پزشکی مانند:

• ماسک اکسیژن
• لوله‌ها
• بریس‌ها
• گچ
• کاتترها
• تجهیزات تثبیت‌کننده

می‌توانند در بعضی نقاط فشار موضعی ایجاد کنند و باعث Pressure Injury مرتبط با تجهیزات پزشکی شوند.

تفاوت زخم بستر با سایر زخم‌های پوستی

زخم بستر بر اساس علت ایجاد آن تعریف می‌شود.

برای مثال:

برای نمونه، قرمزی و التهاب پوست ناشی از بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع لزوماً زخم بستر نیست و ممکن است درماتیت مرتبط با رطوبت باشد.

تشخیص اشتباه علت زخم می‌تواند منجر به انتخاب درمان نامناسب شود.

علل و عوامل ایجاد زخم بستر

فشار طولانی‌مدت بر پوست و بافت‌ها

مهم‌ترین عامل، فشار مکانیکی است.

اگر پوست و بافت نرم برای مدت کافی بین استخوان و تخت، صندلی یا وسیله پزشکی تحت فشار باشند، عروق کوچک فشرده می‌شوند.

در نتیجه:

• جریان خون کاهش پیدا می‌کند.
• اکسیژن‌رسانی کم می‌شود.
• مواد زائد در بافت تجمع پیدا می‌کنند.
• سلول‌ها آسیب می‌بینند.
• نکروز ایجاد می‌شود.

راهنمای بین‌المللی تأکید می‌کند که بدون اعمال بار مکانیکی روی بافت، Pressure Injury ایجاد نمی‌شود.

نیروی برشی یا Shear

نیروی برشی زمانی ایجاد می‌شود که لایه‌های مختلف بافت نسبت به یکدیگر حرکت کنند.

یک مثال رایج زمانی است که سر تخت بالا آورده شده و بیمار به سمت پایین تخت سر می‌خورد.

پوست ممکن است به ملحفه بچسبد، اما استخوان‌ها و بافت عمقی به سمت پایین حرکت کنند. در این حالت عروق کوچک کشیده و آسیب‌پذیر می‌شوند.

نیروی برشی می‌تواند باعث آسیب عمقی بافت شود حتی زمانی که پوست هنوز ظاهر نسبتاً سالمی دارد.

اصطکاک یا Friction

اصطکاک بیشتر باعث آسیب سطحی پوست می‌شود.

کشیدن بیمار روی تخت به جای بلند کردن یا استفاده از وسایل انتقال مناسب می‌تواند:

• پوست را خراش دهد.
• لایه سطحی اپیدرم را آسیب بزند.
• پوست را در برابر فشار و برش آسیب‌پذیرتر کند.

راهنمای بین‌المللی ۲۰۲۵ توصیه می‌کند هنگام جابه‌جایی افراد در معرض خطر از وسایل و تکنیک‌هایی استفاده شود که اصطکاک و برش را کاهش دهند.

بی‌تحرکی طولانی‌مدت

افرادی که نمی‌توانند به‌تنهایی وضعیت بدن خود را تغییر دهند در معرض خطر بیشتری هستند.

این گروه شامل:

• بیماران بیهوش
• افراد دارای آسیب نخاعی
• بیماران بستری در ICU
• افراد پس از جراحی‌های بزرگ
• سالمندان کم‌تحرک
• بیماران مبتلا به سکته مغزی
• افراد دارای فلج
• افراد استفاده‌کننده طولانی‌مدت از ویلچر

است.

رطوبت بیش از حد پوست

تعریق، بی‌اختیاری ادرار، مدفوع و ترشحات می‌توانند پوست را مرطوب و شکننده کنند.

پوست مرطوب در برابر اصطکاک، پارگی و آسیب فشاری مقاومت کمتری دارد.

به همین دلیل کنترل رطوبت و استفاده از محافظ‌های پوستی در افراد پرخطر اهمیت دارد. NICE نیز استفاده از فرآورده‌های محافظ پوست را برای افرادی که در معرض آسیب ناشی از رطوبت هستند توصیه می‌کند.

سوءتغذیه

کمبود انرژی و پروتئین می‌تواند هم خطر ایجاد آسیب فشاری را افزایش دهد و هم ترمیم زخم موجود را کند کند.

راهنمای بین‌المللی ۲۰۲۵ ارتباط مشخصی میان وضعیت نامناسب تغذیه‌ای و احتمال ایجاد یا شدیدتر شدن Pressure Injury گزارش می‌کند.

دیابت

دیابت می‌تواند از چند طریق مشکل را تشدید کند:

• کاهش حس
• آسیب عروق
• کاهش خون‌رسانی
• اختلال عملکرد سیستم ایمنی
• کند شدن ترمیم زخم

بنابراین بیمار دیابتی ممکن است هم دیرتر متوجه زخم شود و هم روند ترمیم کندتری داشته باشد.

کم‌خونی

کاهش هموگلوبین می‌تواند اکسیژن‌رسانی به بافت را محدود کند.

کم‌خونی به‌تنهایی همیشه علت زخم بستر نیست، اما در کنار فشار، سوءتغذیه، بیماری‌های عروقی و وضعیت عمومی نامناسب می‌تواند توان بافت برای تحمل فشار و ترمیم را کاهش دهد.

بیماری‌های مزمن

بیماری‌هایی مانند:

• بیماری عروقی
• نارسایی کلیه
• نارسایی قلبی
• بیماری‌های عصبی
• سرطان
• بیماری‌های شدید مزمن

ممکن است با کاهش تحرک، اختلال خون‌رسانی یا وضعیت تغذیه‌ای نامناسب همراه باشند.

سن بالا

افزایش سن با تغییراتی مانند:

• نازک‌تر شدن پوست
• کاهش چربی زیرجلدی
• کاهش قابلیت ارتجاعی پوست
• بیماری‌های متعدد
• کاهش تحرک

همراه است.

به همین دلیل سالمندان یکی از گروه‌های اصلی در معرض خطر محسوب می‌شوند. راهنمای WHS نیز سالمندان، بیماران بدحال و افراد مبتلا به آسیب نخاعی را از مهم‌ترین گروه‌های پرخطر معرفی می‌کند.

ضعف سیستم ایمنی

ضعف سیستم ایمنی بیشتر از آنکه علت مستقیم زخم بستر باشد، خطر:

• عفونت
• گسترش عفونت
• تأخیر در ترمیم

را افزایش می‌دهد.

نواحی شایع بروز زخم بستر

زخم بستر معمولاً در قسمت‌هایی ایجاد می‌شود که استخوان در فاصله کمی از سطح پوست قرار دارد.

دنبالچه و ساکروم

ناحیه ساکروم یکی از شایع‌ترین محل‌های زخم فشاری در افراد بستری است.

خوابیدن طولانی به پشت باعث می‌شود بخش قابل‌توجهی از وزن بدن روی این ناحیه قرار بگیرد.

پاشنه‌ها

پاشنه به دلیل وجود بافت نرم کم بین استخوان و سطح تخت، بسیار آسیب‌پذیر است.

به همین دلیل Offloading یا برداشتن کامل فشار از روی پاشنه بخش مهمی از برنامه پیشگیری محسوب می‌شود.

لگن و تروکانتر

افرادی که مدت زیادی به پهلو می‌خوابند ممکن است در ناحیه برجستگی استخوانی لگن دچار زخم شوند.

استخوان‌های نشیمنگاهی

این محل به‌ویژه در افراد استفاده‌کننده از ویلچر اهمیت دارد.

پشت سر

در افراد بی‌حرکت، به‌خصوص کودکان، بیماران ICU و افراد دارای سطح هوشیاری پایین، ناحیه پشت سر نیز ممکن است تحت فشار قرار گیرد.

آرنج‌ها

تماس مداوم آرنج با تخت یا سطوح سخت می‌تواند موجب آسیب شود.

قوزک پا

اگر پاها مدت زیادی روی یکدیگر قرار گیرند، قوزک نیز ممکن است تحت فشار قرار بگیرد.

پیشنهاد تصویر داخل مقاله: یک شماتیک از نمای پشت و کنار بدن که مناطق پرخطر شامل پشت سر، شانه، آرنج، ساکروم، لگن، قوزک و پاشنه را مشخص کند.

مراحل زخم بستر

سیستم NPIAP آسیب‌های فشاری را براساس عمق آسیب بافتی به چهار مرحله اصلی تقسیم می‌کند. علاوه بر آن، دو دسته مهم Unstageable و Deep Tissue Pressure Injury نیز وجود دارند.

نکته مهم این است که مراحل ۱ تا ۴ الزاماً یک روند خطی نیستند؛ یعنی زخم همیشه از مرحله ۱ شروع نمی‌شود و بعد به ترتیب به ۲، ۳ و ۴ نمی‌رسد. گاهی اولین نشانه قابل مشاهده، یک آسیب عمقی شدید است. همچنین هنگام ترمیم، زخم مرحله ۴ به «مرحله ۳» تبدیل نمی‌شود؛ بلکه همچنان یک زخم مرحله ۴ در حال ترمیم محسوب می‌شود.

مرحله اول زخم بستر

در مرحله اول پوست هنوز باز نشده است.

نشانه اصلی، تغییر رنگ یا قرمزی پایدار و غیرقابل‌سفیدشدن با فشار است.

ممکن است محل آسیب نسبت به پوست اطراف:

• گرم‌تر یا سردتر باشد.
• سفت‌تر یا نرم‌تر باشد.
• دردناک یا حساس باشد.

در پوست‌های تیره، قرمزی ممکن است واضح نباشد و تغییر رنگ بنفش، تیره یا متفاوت با پوست اطراف دیده شود.

مرحله اول بهترین زمان برای مداخله و برداشتن فشار است، زیرا هنوز پوست باز نشده است.

مرحله دوم زخم بستر

در مرحله دوم بخشی از ضخامت پوست از بین رفته و درم نمایان می‌شود.

ظاهر زخم ممکن است:

• سطحی
• صورتی یا قرمز
• شبیه خراش
• یا به شکل تاول سالم یا ترکیده

باشد.

در مرحله دوم:

• چربی زیرجلدی دیده نمی‌شود.
• عضله و استخوان نمایان نیستند.
• بافت نکروزه ضخیم نباید وجود داشته باشد.

پارگی پوست ناشی از چسب، سوختگی یا آسیب رطوبتی نباید اشتباهاً مرحله دوم Pressure Injury نامیده شود.

مرحله سوم زخم بستر

در مرحله سوم، پوست به‌صورت تمام‌ضخامت از بین رفته است.

چربی زیرجلدی ممکن است دیده شود، اما:

• عضله
• تاندون
• فاشیا
• استخوان

به‌طور مستقیم نمایان نیستند.

ممکن است:

• بافت گرانوله وجود داشته باشد.
• اسلاف یا بافت زرد مشاهده شود.
• تونل یا Undermining ایجاد شود.

عمق مرحله سوم بسته به محل بدن متفاوت است. برای مثال در قسمت‌هایی که چربی زیرجلدی کم است، زخم ممکن است ظاهراً کم‌عمق‌تر باشد.

مرحله چهارم زخم بستر

مرحله چهارم شدیدترین مرحله قابل‌مرحله‌بندی است.

در این حالت از دست رفتن کامل ضخامت پوست و بافت وجود دارد و ممکن است موارد زیر دیده یا لمس شوند:

• فاشیا
• عضله
• تاندون
• غضروف
• استخوان

خطر:

• عفونت عمقی
• استئومیلیت
• آبسه
• تونل
• سپسیس

در این مرحله بیشتر است.

زخم Unstageable چیست؟

در برخی زخم‌ها بستر زخم کاملاً با:

• اسلاف
• بافت نکروزه
• Eschar

پوشیده شده است.

در این حالت عمق واقعی زخم قابل مشاهده نیست و نمی‌توان تعیین کرد که مرحله ۳ است یا مرحله ۴.

به این وضعیت Unstageable Pressure Injury گفته می‌شود.

پس از برداشته شدن بافت پوشاننده، در صورت مناسب بودن دبریدمان، عمق واقعی ممکن است مشخص شود.

یک استثنای مهم، اسکار خشک، سفت و پایدار روی پاشنه است. اگر نشانه‌ای از عفونت، ترشح، قرمزی یا تورم وجود نداشته باشد، همیشه لازم نیست این بافت برای تعیین مرحله برداشته شود.

آسیب عمقی بافت یا Deep Tissue Pressure Injury

در DTI ممکن است پوست هنوز سالم باشد یا فقط آسیب محدودی دیده شود، اما بافت عمقی زیر پوست آسیب جدی دیده باشد.

نشانه‌ها ممکن است شامل:

• رنگ قرمز تیره
• بنفش
• خرمایی
• تاول خونی
• درد
• تغییر دما یا قوام بافت

باشند.

DTI ممکن است به‌سرعت تغییر کند و میزان واقعی آسیب زیر پوست در ابتدا مشخص نباشد.

علائم و نشانه‌های زخم بستر

تغییر رنگ پوست

اولین علامت ممکن است تغییر رنگ ماندگار پوست باشد.

در پوست روشن بیشتر به شکل قرمزی دیده می‌شود، اما در پوست‌های تیره ممکن است:

• تیره‌تر
• بنفش
• خاکستری
• قرمز مایل به قهوه‌ای

باشد.

درد و حساسیت

Pressure Injury ممکن است در هر مرحله دردناک باشد.

بااین‌حال افراد مبتلا به:

• آسیب نخاعی
• نوروپاتی
• کاهش سطح هوشیاری

ممکن است درد را احساس یا گزارش نکنند.

تورم

تورم موضعی، سفتی یا تغییر قوام پوست ممکن است از نشانه‌های اولیه آسیب بافتی باشد.

ترشح

زخم باز ممکن است ترشح داشته باشد.

ترشح زیاد یا جدید به‌تنهایی عفونت را قطعی نمی‌کند، اما در کنار سایر علائم می‌تواند مهم باشد.

بوی نامطبوع

بوی جدید و شدید ممکن است با:

• بافت نکروزه
• عفونت
• تجمع ترشحات

ارتباط داشته باشد.

ترشح زرد یا سبز

ترشح چرکی، به‌خصوص همراه با:

• افزایش درد
• قرمزی منتشر
• گرمی
• تورم
• تب

می‌تواند نشانه عفونت باشد.

بافت سیاه

بافت سیاه و خشک معمولاً Eschar یا بافت نکروزه است.

این بافت ممکن است مانع مشاهده عمق واقعی زخم شود.

نباید بافت سیاه را در منزل با قیچی یا وسایل دیگر جدا کرد.

تب و علائم سیستمیک

تب، لرز، گیجی، بی‌حالی شدید، افزایش ضربان قلب یا افت فشار می‌توانند نشانه گسترش عفونت باشند.

در افراد سالمند ممکن است عفونت شدید حتی بدون تب واضح و با گیجی یا کاهش اشتها ظاهر شود. راهنمای WHS نیز تأکید می‌کند که نشانه‌های کلاسیک عفونت ممکن است در زخم‌های مزمن همیشه وجود نداشته باشند.

تشخیص زخم بستر

معاینه بالینی

تشخیص در درجه اول بر اساس معاینه انجام می‌شود.

پزشک یا درمانگر زخم موارد زیر را ارزیابی می‌کند:

• محل زخم
• علت احتمالی
• مرحله زخم
• طول و عرض
• عمق
• نوع بافت بستر
• میزان ترشح
• تونل یا Undermining
• پوست اطراف
• درد
• علائم عفونت

NICE توصیه می‌کند مساحت، عمق و وجود Undermining در زخم‌های فشاری ثبت و در بررسی‌های بعدی مقایسه شود.

عکس‌برداری از زخم

عکاسی استاندارد، با رضایت بیمار، می‌تواند برای بررسی روند تغییر اندازه و ظاهر زخم مفید باشد.

نور، فاصله دوربین و مقیاس اندازه‌گیری باید تا حد امکان ثابت باشند.

نمونه‌گیری برای بررسی عفونت

هر زخم بستر نیاز به کشت ندارد.

وجود باکتری روی زخم‌های مزمن بسیار شایع است و کشت مثبت به‌تنهایی به معنای عفونت نیست.

نمونه‌گیری زمانی اهمیت بیشتری دارد که از نظر بالینی عفونت مطرح باشد.

در زخم‌های عمیق، نمونه بافتی معمولاً اطلاعات دقیق‌تری نسبت به سواب سطحی ارائه می‌کند. WHS توصیه می‌کند کشت زخم زمانی انجام شود که علائم عفونت مطرح باشند.

آزمایش خون

در موارد متوسط یا شدید ممکن است آزمایش‌هایی مانند:

• CBC
• CRP
• ESR
• قند خون
• عملکرد کلیه
• آلبومین و ارزیابی تغذیه‌ای

درخواست شوند.

تصویربرداری

اگر احتمال:

• آبسه
• درگیری استخوان
• استئومیلیت
• گسترش عمقی عفونت

وجود داشته باشد، ممکن است از رادیوگرافی، CT یا MRI استفاده شود.

بااین‌حال، در استئومیلیت مرتبط با زخم‌های فشاری لگن، بیوپسی استخوان همچنان مرجع مهم تشخیصی محسوب می‌شود.

روش‌های درمان زخم بستر

درمان موفق زخم فشاری معمولاً چند بخش دارد:

1. برداشتن فشار
2. کنترل رطوبت
3. مراقبت مناسب از بستر زخم
4. دبریدمان در صورت نیاز
5. کنترل عفونت
6. تغذیه مناسب
7. کنترل بیماری‌های زمینه‌ای
8. انتخاب پانسمان مناسب

صرف قرار دادن پانسمان روی زخم بدون رفع فشار علت اصلی بیماری را برطرف نمی‌کند.

برداشتن فشار از روی زخم

یکی از مهم‌ترین بخش‌های درمان، جلوگیری از ادامه فشار روی بافت آسیب‌دیده است.

برای مثال:

• فرد دارای زخم ساکروم نباید برای مدت طولانی روی همان ناحیه قرار گیرد.
• زخم پاشنه باید با ابزار مناسب Offload شود.
• فرد دارای زخم نشیمنگاهی نباید مدت طولانی روی همان نقطه بنشیند.

WHS توصیه می‌کند بیمار مبتلا به Pressure Injury روی خود زخم ننشیند و از سطوحی استفاده شود که فشار را به شکل مناسب توزیع می‌کنند.

پاک‌سازی زخم

زخم باید هنگام تعویض پانسمان بر اساس وضعیت آن پاک‌سازی شود.

هدف پاک‌سازی:

• خارج کردن ترشحات
• پاک کردن آلودگی‌های سطحی
• آماده کردن بستر زخم

است.

از ریختن خودسرانه مواد تحریک‌کننده و محلول‌های قوی داخل زخم باید خودداری شود.

دبریدمان زخم بستر

دبریدمان یعنی برداشتن بافت:

• مرده
• نکروزه
• آلوده
• غیرقابل‌حیات

از بستر زخم.

بافت مرده می‌تواند مانع ترمیم شود و محیط مناسبی برای رشد باکتری‌ها ایجاد کند.

روش‌های دبریدمان ممکن است شامل:

• جراحی یا Sharp Debridement
• اتولیتیک
• آنزیمی
• مکانیکی
• زیستی

باشند.

WHS توصیه می‌کند بافت نکروزه، در صورت مناسب بودن شرایط بیمار و زخم، دبریدمان شود.

استثنای مهم پاشنه

اگر روی پاشنه یک Eschar کاملاً:

• خشک
• چسبیده
• بدون ترشح
• بدون قرمزی
• بدون تورم

وجود داشته باشد، ممکن است نیازی به دبریدمان فوری نداشته باشد.

این تصمیم باید توسط متخصص گرفته شود و زخم مرتب از نظر ایجاد عفونت بررسی شود.

درمان عفونت زخم بستر

آنتی‌بیوتیک برای همه زخم‌های بستر لازم نیست.

استفاده روتین از آنتی‌بیوتیک سیستمیک فقط به دلیل باز بودن زخم صحیح نیست.

WHS توصیه می‌کند آنتی‌بیوتیک سیستمیک زمانی استفاده شود که شواهد بالینی موارد زیر وجود داشته باشد:

• سپسیس
• سلولیت در حال گسترش
• استئومیلیت

در عفونت‌های موضعی ممکن است درمانگر بر اساس شرایط زخم از فرآورده‌های ضدمیکروبی موضعی استفاده کند.

انتخاب باید بر اساس ارزیابی زخم باشد و مصرف طولانی‌مدت و خودسرانه آنتی‌بیوتیک موضعی توصیه نمی‌شود.

پانسمان‌های تخصصی زخم بستر

هیچ پانسمان واحدی برای تمام مراحل زخم بستر بهترین نیست.

نوع پانسمان بر اساس:

• مرحله زخم
• میزان ترشح
• عمق
• وجود تونل
• عفونت
• بافت نکروزه
• پوست اطراف

انتخاب می‌شود.

پانسمان فوم

فوم‌ها می‌توانند برای زخم‌های دارای ترشح متوسط مفید باشند و تا حدی از زخم در برابر اصطکاک محافظت کنند.

آلژینات

آلژینات‌ها قدرت جذب بیشتری دارند و ممکن است برای زخم‌های دارای ترشح متوسط تا زیاد استفاده شوند.

هیدروژل

هیدروژل می‌تواند به تأمین رطوبت برای بعضی زخم‌های خشک کمک کند و در موارد منتخب به دبریدمان اتولیتیک کمک کند.

هیدروکلوئید

در بعضی زخم‌های سطحی و دارای ترشح کم تا متوسط قابل استفاده است.

هیدروفایبر

این پانسمان‌ها می‌توانند حجم قابل‌توجهی از ترشح را جذب کنند.

پانسمان ضدمیکروبی

در بعضی زخم‌های دارای بار میکروبی بالا یا عفونت موضعی ممکن است پانسمان‌های حاوی ترکیبات ضدمیکروبی برای مدت محدود استفاده شوند.

WHS تأکید می‌کند پانسمان باید علاوه بر مدیریت رطوبت، اصطکاک، برش و فشار اضافی روی بافت را نیز به حداقل برساند.

تشک ضد زخم بستر و سطوح توزیع‌کننده فشار

اصطلاح عمومی «تشک ضد زخم بستر» شامل انواع مختلفی از سطوح توزیع‌کننده فشار است.

این تجهیزات ممکن است شامل:

• تشک فوم تخصصی
• تشک‌های Reactive
• تشک‌های هوای متناوب
• سطوح Active
• کوسن‌های تخصصی

باشند.

انتخاب نوع تشک باید بر اساس:

• وزن بیمار
• توانایی حرکت
• مرحله زخم
• تعداد زخم‌ها
• میزان تعریق و رطوبت
• تحمل بیمار

انجام شود.

راهنمای بین‌المللی ۲۰۲۵ تأکید می‌کند هیچ تشکی نمی‌تواند به‌طور کامل جایگزین تغییر وضعیت بیمار شود.

تغذیه مناسب برای ترمیم زخم بستر

وضعیت تغذیه باید در تمام بیماران دارای Pressure Injury بررسی شود.

NICE توصیه می‌کند بیماران دارای زخم فشاری از نظر وضعیت تغذیه‌ای ارزیابی شوند و در صورت وجود کمبود، مکمل مناسب دریافت کنند.

پروتئین

پروتئین برای ساخت:

• کلاژن
• بافت جدید
• آنزیم‌ها
• سلول‌های ایمنی

ضروری است.

منابع مناسب پروتئین شامل:

• گوشت
• ماهی
• مرغ
• تخم‌مرغ
• لبنیات
• حبوبات
• سویا

هستند.

انرژی

بدن برای ترمیم یک زخم عمیق به انرژی کافی نیاز دارد.

کمبود کالری باعث می‌شود بدن از پروتئین برای تأمین انرژی استفاده کند و منابع کمتری برای ترمیم باقی بماند.

ویتامین C و زینک

ویتامین C و روی در فرایند ترمیم نقش دارند، اما مصرف دوزهای بالا برای همه بیماران ضروری نیست.

مکمل‌درمانی بیشتر در بیمارانی اهمیت دارد که:

• کمبود تغذیه‌ای دارند.
• سوءتغذیه دارند.
• دریافت غذایی کافی ندارند.

راهنمای WHS نیز شواهدی درباره مکمل‌های غنی‌شده با آرژینین و برخی ریزمغذی‌ها گزارش می‌کند، اما برنامه مکمل باید براساس ارزیابی تغذیه‌ای باشد.

درمان با فشار منفی یا وکیوم‌تراپی

Negative Pressure Wound Therapy یا NPWT با اعمال فشار منفی کنترل‌شده روی زخم می‌تواند:

• ترشح را خارج کند.
• تشکیل بافت گرانوله را تحریک کند.
• اندازه زخم را کاهش دهد.
• مدیریت زخم‌های عمیق را آسان‌تر کند.

WHS استفاده از NPWT را برای برخی زخم‌های مزمن مرحله ۳ و ۴ مناسب می‌داند.

بااین‌حال مرور کاکرین در سال ۲۰۲۳ نشان داد کیفیت شواهد موجود درباره تأثیر قطعی NPWT بر ترمیم کامل Pressure Ulcers هنوز پایین و محدود است؛ بنابراین این روش باید به‌عنوان درمان انتخاب‌شده توسط تیم تخصصی استفاده شود، نه یک درمان الزامی برای همه بیماران.

PRP برای زخم بستر

پلاسمای غنی از پلاکت یا PRP حاوی فاکتورهای رشدی است که ممکن است به ترمیم زخم کمک کنند.

یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز کارآزمایی‌های تصادفی، نتایج امیدوارکننده‌ای برای PRP در Pressure Ulcers گزارش کرده است.

بااین‌حال راهنمای WHS اشاره می‌کند که مطالعات موجود کاملاً یکدست نیستند و هنوز فرآورده PRP مشخصی به‌عنوان درمان استاندارد Pressure Ulcer تثبیت نشده است.

بنابراین PRP را باید درمان کمکی و انتخابی دانست، نه جایگزین برداشتن فشار، دبریدمان و مراقبت استاندارد.

سلول‌درمانی

سلول‌های بنیادی و سایر درمان‌های سلولی به دلیل توان بالقوه برای:

• تحریک رگ‌زایی
• کاهش التهاب
• افزایش بازسازی بافت

مورد مطالعه قرار گرفته‌اند.

یک مرور سیستماتیک از درمان‌های سلولی برای Pressure Injury نتایج اولیه امیدوارکننده‌ای گزارش کرده، اما تعداد مطالعات و کیفیت شواهد هنوز محدود است.

بنابراین سلول‌درمانی در حال حاضر درمان روتین زخم بستر محسوب نمی‌شود و نیازمند شواهد بالینی قوی‌تر است.

لیزر و نوردرمانی

فوتوبیومدولیشن یا لیزر کم‌توان به‌عنوان درمان مکمل زخم مورد بررسی قرار گرفته است.

راهنمای WHS بیان می‌کند لیزر ممکن است در کنار درمان‌های استاندارد به ترمیم برخی Pressure Ulcers کمک کند، اما هنوز مطالعات بیشتری برای تعیین:

• طول موج مناسب
• دوز
• مدت درمان
• نوع زخم مناسب

نیاز است.

مرورهای سیستماتیک نیز به دلیل تعداد کم مطالعات و کیفیت روش‌شناسی محدود، شواهد کافی برای توصیه روتین فوتوتراپی در همه زخم‌های بستر پیدا نکرده‌اند.

اوزون‌تراپی

اوزون‌تراپی برای انواع مختلف زخم مزمن بررسی شده است.

برخی مطالعات نتایج مثبتی گزارش کرده‌اند، اما مرورهای علمی هنوز بر محدود بودن کیفیت شواهد و نبود اثبات قطعی برتری آن نسبت به مراقبت استاندارد تأکید دارند.

برای Pressure Injury به‌طور اختصاصی نیز شواهد کافی وجود ندارد که اوزون‌تراپی را بتوان جایگزین درمان استاندارد دانست.

بنابراین درمان اصلی همچنان شامل:

• برداشتن فشار
• مراقبت از بستر زخم
• دبریدمان مناسب
• مدیریت رطوبت
• تغذیه
• کنترل عفونت

است.

پیشگیری از زخم بستر

پیشگیری در بسیاری از موارد بسیار ساده‌تر و کم‌هزینه‌تر از درمان مرحله ۳ یا ۴ است.

تغییر وضعیت بیمار

یکی از شناخته‌شده‌ترین توصیه‌ها، تغییر وضعیت منظم بیمار است.

عبارت «هر دو ساعت یک بار» مدت‌ها به‌عنوان یک قانون عمومی مطرح بوده، اما راهنمای بین‌المللی جدید توصیه می‌کند برنامه تغییر وضعیت برای هر بیمار فردی‌سازی شود.

راهنمای ۲۰۲۵ پیشنهاد می‌کند برای بسیاری از افراد در معرض خطر که روی سطح مناسب توزیع فشار قرار دارند، فاصله‌های حدود دو یا سه ساعت قابل بررسی است، اما این توصیه مشروط و دارای قطعیت شواهد بسیار پایین است.

فاصله تغییر وضعیت باید بر اساس:

• میزان تحرک بیمار
• وضعیت پوست
• تحمل بافت
• نوع تشک
• شرایط عمومی
• درد
• کیفیت خواب
• اهداف مراقبتی

تنظیم شود.

اگر قرمزی یا سایر علائم اولیه فشار دیده شود ممکن است بیمار به تغییر وضعیت مکررتر نیاز داشته باشد.

وضعیت ۳۰ درجه

در بعضی بیماران، قرار دادن بدن با زاویه تقریباً ۳۰ درجه به پهلو می‌تواند فشار مستقیم روی ساکروم و استخوان لگن را کاهش دهد.

این زاویه نیز باید بر اساس فرم بدن بیمار و میزان کاهش فشار تنظیم شود.

برداشتن فشار از پاشنه

پاشنه باید به‌گونه‌ای قرار گیرد که فشار مستقیم روی آن کم یا حذف شود.

استفاده از تجهیزات مناسب یا قرارگیری صحیح بالش ممکن است به Offloading کمک کند.

استفاده از تشک مناسب

تشک و سطح حمایتی مناسب می‌تواند فشار را روی سطح بیشتری توزیع کند.

بیماران پرخطر ممکن است به سطوح تخصصی‌تر نیاز داشته باشند.

تمیز و سالم نگه داشتن پوست

پوست باید:

• تمیز باشد.
• برای مدت طولانی خیس نماند.
• از تماس طولانی با ادرار و مدفوع محافظت شود.
• مرتب بررسی شود.

خشک کردن شدید یا مالش پوست نیز مناسب نیست.

آیا ماساژ برای پیشگیری از زخم بستر مناسب است؟

ماساژ ناحیه قرمز یا برجستگی استخوانی در معرض فشار توصیه نمی‌شود.

در گذشته گاهی ماساژ برای افزایش گردش خون پیشنهاد می‌شد، اما NICE توصیه می‌کند پوست افراد در معرض Pressure Ulcer برای پیشگیری ماساژ یا مالش داده نشود؛ زیرا این کار می‌تواند به بافت شکننده آسیب بزند.

بنابراین اگر روی دنبالچه، پاشنه یا سایر نقاط فشاری قرمزی ایجاد شده است، راهکار اصلی:

برداشتن فشار است، نه ماساژ دادن محل.

پیشگیری از اصطکاک و برش

برای جابه‌جایی بیمار بهتر است از:

• ملحفه انتقال
• ابزارهای جابه‌جایی
• تجهیزات لیفت

استفاده شود.

کشیدن بدن بیمار روی تخت می‌تواند اصطکاک و نیروی برشی ایجاد کند.

پایش تغذیه و مایعات

بیماران دارای:

• کاهش وزن
• کم‌اشتهایی
• مصرف غذای ناکافی
• مشکل بلع
• بیماری شدید

باید از نظر سوءتغذیه ارزیابی شوند.

میزان مایعات نیز باید متناسب با وضعیت پزشکی بیمار تنظیم شود.

ارزیابی خطر زخم بستر

ابزارهایی مانند Braden Scale می‌توانند در کنار قضاوت بالینی برای ارزیابی خطر استفاده شوند.

NICE توصیه می‌کند ارزیابی خطر در بیمارانی که تحرک محدود، نقص حس، سابقه Pressure Ulcer یا کمبود تغذیه‌ای دارند انجام شود.

مراقبت از زخم بستر در منزل

درمان خانگی باید بر اساس برنامه پزشک یا پرستار زخم انجام شود.

زخم‌های مرحله ۳ و ۴، Unstageable، DTI یا زخم‌های دارای عفونت معمولاً به ارزیابی تخصصی نیاز دارند.

اصول بهداشتی پانسمان در منزل

قبل از پانسمان:

• دست‌ها کاملاً شسته شوند.
• سطح کار تمیز شود.
• وسایل لازم از قبل آماده شوند.

پانسمان قبلی باید به‌آرامی برداشته شود.

اگر پانسمان به زخم چسبیده است، نباید با زور کشیده شود.

پس از تمیز کردن طبق برنامه درمان، پانسمان جدید بدون لمس سطح داخلی آن روی زخم قرار گیرد.

نحوه استفاده از پانسمان‌های آماده

هر پانسمان دستور استفاده خاص خود را دارد.

بعضی پانسمان‌ها:

• چند روز قابل استفاده‌اند.
• نباید هر روز تعویض شوند.
• نیاز به پانسمان ثانویه دارند.
• فقط برای مقدار مشخصی ترشح مناسب‌اند.

بنابراین تعویض روزانه همه پانسمان‌ها کار درستی نیست.

دفعات تعویض باید براساس:

• نوع پانسمان
• حجم ترشح
• وضعیت پوست
• عفونت

تعیین شود.

علائم نیازمند مراجعه فوری

در موارد زیر باید سریعاً با پزشک یا مرکز درمانی تماس گرفت:

• تب
• لرز
• گیجی
• افزایش ناگهانی درد
• قرمزی در حال گسترش
• تورم
• ترشح چرکی
• بوی شدید و جدید
• سیاه شدن سریع بافت
• نمایان شدن استخوان
• خونریزی غیرطبیعی
• بدتر شدن سریع زخم

ضعف شدید، افت فشار، تنفس سریع یا تغییر سطح هوشیاری می‌تواند نشانه عفونت سیستمیک یا سپسیس باشد.

نقش خانواده در مراقبت

اعضای خانواده نقش بسیار مهمی در:

• تغییر وضعیت
• بررسی روزانه پوست
• تغذیه
• تعویض صحیح پانسمان
• یادآوری داروها
• انتقال اطلاعات به تیم درمان

دارند.

اما اعضای خانواده نباید اقداماتی مانند:

• بریدن بافت سیاه
• دبریدمان
• تجویز آنتی‌بیوتیک
• استفاده خودسرانه از مواد ضدعفونی‌کننده

را انجام دهند.

مدت زمان ترمیم زخم بستر

برای زخم بستر نمی‌توان یک زمان ثابت تعیین کرد.

حتی دو زخم در یک مرحله ممکن است زمان ترمیم بسیار متفاوتی داشته باشند.

MSD Manual گزارش می‌کند حتی Pressure Injuries مراحل اولیه با درمان مناسب معمولاً برای ترمیم به هفته‌ها تا ماه‌ها زمان نیاز دارند و زخم‌های پیشرفته‌تر ممکن است مدت بیشتری باقی بمانند.

عوامل مؤثر بر سرعت ترمیم

سرعت ترمیم به موارد زیر بستگی دارد:

• مرحله زخم
• اندازه
• عمق
• مدت وجود زخم
• میزان برداشته شدن فشار
• خون‌رسانی
• عفونت
• سن
• دیابت
• تغذیه
• رطوبت
• سیگار
• بیماری‌های زمینه‌ای

زمان تقریبی مراحل مختلف

به جای تعیین عدد ثابت، می‌توان انتظار کلی زیر را در نظر گرفت:

این زمان‌ها تقریبی هستند و نباید به‌عنوان وعده درمان تلقی شوند.

اگر زخم طی چند هفته کوچک‌تر نشود یا وضعیت بستر آن بهتر نشود، برنامه درمان باید دوباره بررسی شود.

هزینه درمان زخم بستر

هزینه درمان به‌شدت به مرحله زخم و شرایط بیمار وابسته است.

زخم مرحله اول یا دوم که سریع شناسایی شده معمولاً هزینه بسیار کمتری نسبت به زخم مرحله ۳ یا ۴ دارد.

راهنمای WHS گزارش می‌کند در ایالات متحده هزینه سالانه Pressure Injuries بیمارستانی حدود ۲۶.۸ میلیارد دلار برآورد شده و بیش از نیمی از هزینه‌ها مربوط به زخم‌های مراحل ۳ و ۴ است. این رقم نشان‌دهنده بار اقتصادی سنگین زخم‌های پیشرفته است، نه هزینه درمان یک بیمار مشخص.

عوامل مؤثر بر هزینه درمان

هزینه می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

• پانسمان‌ها
• محلول‌های شست‌وشو
• تشک تخصصی
• کوسن و تجهیزات Offloading
• ویزیت پزشک
• خدمات پرستار زخم
• دبریدمان
• آزمایش‌ها
• تصویربرداری
• آنتی‌بیوتیک
• NPWT
• بستری
• جراحی ترمیمی

هرچه زخم عمیق‌تر یا عفونی‌تر باشد، معمولاً هزینه و مدت درمان بیشتر می‌شود.

هزینه پانسمان

قیمت پانسمان به:

• برند
• ابعاد
• نوع فناوری
• میزان جذب
• وجود ترکیبات ضدمیکروبی
• دفعات تعویض

بستگی دارد.

گران‌ترین پانسمان الزاماً بهترین پانسمان برای بیمار نیست.

انتخاب صحیح پانسمان می‌تواند با کاهش دفعات تعویض و جلوگیری از عوارض در مجموع هزینه درمان را کاهش دهد.

هزینه تجهیزات ضد فشار

تجهیزات از کوسن و محافظ پاشنه تا تشک‌های پیشرفته هوای متناوب متغیر هستند.

نوع تجهیزات باید متناسب با خطر بیمار انتخاب شود و تهیه گران‌ترین تشک بدون برنامه صحیح تغییر وضعیت به‌تنهایی مانع زخم بستر نمی‌شود.

پوشش بیمه‌ای

پوشش خدمات درمان زخم، پانسمان‌های پیشرفته، تجهیزات، ویزیت در منزل و دستگاه‌هایی مانند NPWT بسته به:

• نوع بیمه پایه
• بیمه تکمیلی
• مرکز ارائه‌دهنده
• نسخه یا تأیید پزشک
• قرارداد بیمه

متفاوت است.

برای اطلاع از مبلغ دقیق باید پیش از شروع خدمات از بیمه و مرکز درمانی استعلام شود.

سؤالات متداول درباره زخم بستر

آیا زخم بستر خودبه‌خود خوب می‌شود؟

زخم بسیار سطحی ممکن است با برداشتن سریع فشار و مراقبت مناسب ترمیم شود، اما اتکا به بهبود خودبه‌خودی خطرناک است.

اگر فشار ادامه پیدا کند، یک آسیب اولیه ممکن است عمیق‌تر شود.

بهترین پانسمان برای زخم بستر چیست؟

پانسمان واحدی که برای همه زخم‌ها بهترین باشد وجود ندارد.

انتخاب پانسمان به مرحله، عمق، ترشح، عفونت و نوع بافت بستگی دارد.

چگونه بفهمیم زخم بستر عفونی شده است؟

علائمی مانند:

• افزایش درد
• قرمزی منتشر
• گرمی
• تورم
• ترشح چرکی
• بوی جدید
• تب

می‌توانند عفونت را مطرح کنند.

اما تشخیص نهایی باید توسط تیم درمان انجام شود.

آیا می‌توان زخم بستر را در منزل درمان کرد؟

بعضی زخم‌های سطحی با برنامه درمانی مشخص قابل مراقبت در منزل هستند.

زخم‌های عمیق، نکروزه، عفونی، مرحله ۳ یا ۴، DTI و Unstageable بهتر است توسط تیم تخصصی ارزیابی شوند.

نقش تغذیه در ترمیم زخم بستر چیست؟

تغذیه مناسب یکی از پایه‌های ترمیم زخم است.

کمبود پروتئین و انرژی می‌تواند سرعت ترمیم را کاهش دهد. بیمار دارای Pressure Injury باید از نظر سوءتغذیه بررسی شود.

آیا زخم بستر را باید ماساژ داد؟

خیر. ماساژ دادن محل قرمز یا برجستگی استخوانی تحت فشار توصیه نمی‌شود و ممکن است آسیب بافت را بیشتر کند.

آیا تغییر وضعیت دقیقاً باید هر دو ساعت انجام شود؟

نه برای همه بیماران.

تغییر وضعیت منظم ضروری است، اما راهنمای جدید توصیه می‌کند فاصله زمانی بر اساس وضعیت هر بیمار تعیین شود. دو تا سه ساعت می‌تواند برای بسیاری از بیماران روی سطح مناسب مطرح باشد، اما برنامه باید براساس تحمل پوست و شرایط بیمار تنظیم شود.

آیا بافت سیاه زخم باید حتماً برداشته شود؟

در اغلب زخم‌ها بافت نکروزه مانع ترمیم است و ممکن است به دبریدمان نیاز داشته باشد، اما Eschar خشک و پایدار روی پاشنه در شرایط خاص نباید به‌طور خودکار برداشته شود.

جمع‌بندی و توصیه نهایی

زخم بستر یا Pressure Injury نوعی آسیب پوست و بافت زیرین است که عمدتاً به دلیل فشار طولانی یا ترکیب فشار و نیروی برشی ایجاد می‌شود.

این زخم بیشتر در بیمارانی دیده می‌شود که تحرک محدودی دارند و قسمت‌هایی مانند ساکروم، پاشنه، لگن، پشت سر، آرنج و قوزک در معرض خطر بیشتری هستند.

زخم‌های فشاری به چهار مرحله اصلی تقسیم می‌شوند و دو دسته مهم Unstageable و Deep Tissue Pressure Injury نیز وجود دارند.

درمان موفق تنها با پانسمان حاصل نمی‌شود. برداشتن فشار، تغییر وضعیت، انتخاب سطح حمایتی مناسب، کنترل رطوبت، مراقبت از بستر زخم، دبریدمان در موارد لازم، درمان عفونت و اصلاح وضعیت تغذیه‌ای همگی اهمیت دارند.

روش‌هایی مانند NPWT، PRP، لیزر و درمان‌های سلولی می‌توانند در بیماران منتخب مطرح باشند، اما هیچ‌کدام جایگزین اصول پایه درمان زخم بستر نیستند. برای اوزون‌تراپی نیز شواهد کافی برای توصیه روتین به‌عنوان جایگزین درمان استاندارد وجود ندارد.

در پیشگیری نیز یک نکته بسیار مهم وجود دارد: تغییر وضعیت بیمار ضروری است، اما برنامه آن باید فردی‌سازی شود و صرفاً به قانون ثابت «هر دو ساعت» محدود نشود.

همچنین برخلاف یک باور قدیمی، ماساژ دادن ناحیه قرمز یا تحت فشار برای پیشگیری از زخم بستر توصیه نمی‌شود.

هرچه Pressure Injury در مراحل ابتدایی‌تر شناسایی شود، درمان ساده‌تر و احتمال ایجاد عوارض کمتر خواهد بود. در مقابل، زخم‌های مرحله ۳ و ۴ ممکن است ماه‌ها باقی بمانند و با عفونت، استئومیلیت، سپسیس و نیاز به جراحی همراه شوند.

به همین دلیل، بررسی روزانه پوست افراد بی‌تحرک و مراجعه زودهنگام به پزشک یا درمانگر متخصص زخم، مهم‌ترین راه برای جلوگیری از پیشرفت زخم بستر است.

توجه: مطالب این مقاله برای آموزش عمومی تهیه شده‌اند و جایگزین تشخیص، مرحله‌بندی، دبریدمان، انتخاب پانسمان یا درمان توسط پزشک و پرستار متخصص زخم نیستند.

منابع

1. International Guideline 2025 – Pressure Injury Definition and Etiology
2. International Guideline 2025 – Repositioning for Pressure Injury Prevention
3. International Guideline – Support Surfaces
4. International Guideline – Nutrition in Pressure Injury Prevention and Treatment
5. Wound Healing Society – Guidelines for Treatment of Pressure Ulcers, 2023 Update
6. NICE – Pressure Ulcers: Prevention and Management