مراقبت از زخم بستر در ناحیه ساکروم و جلوگیری از آلودگی زخم

زخم بستر ناحیه ساکروم یا دنبالچه یکی از شایع‌ترین و در عین حال دشوارترین زخم‌های فشاری برای مراقبت است. این قسمت از بدن هنگام خوابیدن به پشت تحت فشار قرار می‌گیرد و از طرف دیگر، به دلیل نزدیکی به ناحیه مقعد و دستگاه ادراری، بیش از بسیاری از زخم‌های دیگر در معرض تماس با مدفوع، ادرار، تعریق و رطوبت قرار دارد.

همین ترکیب فشار و رطوبت می‌تواند شرایط را پیچیده کند. تماس مداوم پوست اطراف زخم با ادرار یا مدفوع باعث نرم و آسیب‌پذیر شدن پوست می‌شود و احتمال گسترش زخم و آسیب ناشی از رطوبت را افزایش می‌دهد. از طرف دیگر، ورود مدفوع به بستر زخم می‌تواند بار میکروبی را افزایش دهد و مراقبت از زخم را دشوارتر کند.

بنابراین درمان موفق زخم ساکرال فقط به انتخاب یک پانسمان مناسب محدود نمی‌شود. مراقبت صحیح باید به‌طور هم‌زمان شامل برداشتن فشار از روی ساکروم، کنترل ادرار و مدفوع، محافظت از پوست اطراف، پاک‌سازی مناسب زخم، کنترل ترشحات، تغذیه مناسب و بررسی منظم علائم عفونت باشد.

راهنمای‌های بین‌المللی جدید تأکید می‌کنند که فشار مکانیکی عامل بنیادی ایجاد آسیب فشاری است و هیچ تشک یا سطح حمایتی نمی‌تواند به‌طور کامل جایگزین تغییر وضعیت بیمار شود.

زخم بستر ساکروم چیست؟

ساکروم استخوان مثلثی‌شکلی در انتهای ستون فقرات و بالاتر از استخوان دنبالچه است. در فردی که به پشت دراز کشیده، این ناحیه یکی از برجستگی‌های استخوانی است که مقدار زیادی از وزن بدن را تحمل می‌کند.

وقتی بیمار قادر به جابه‌جایی منظم نباشد، بافت نرم بین استخوان ساکروم و سطح تشک تحت فشار قرار می‌گیرد.

این فشار می‌تواند موجب:

• کاهش جریان خون
• کاهش اکسیژن‌رسانی
• آسیب سلولی
• مرگ بافت
• باز شدن پوست
• گسترش آسیب به لایه‌های عمقی

شود.

از نظر آناتومیک، ساکروم و دنبالچه یک ساختار واحد نیستند، اما در زبان روزمره اصطلاح «زخم بستر دنبالچه» اغلب برای زخم‌های ناحیه ساکرال و اطراف آن نیز استفاده می‌شود.

چرا زخم بستر دنبالچه مستعد آلودگی است؟

موقعیت این زخم یکی از مهم‌ترین مشکلات آن است.

زخم ساکرال در نزدیکی:

• مقعد
• چین بین باسن
• مسیر خروج ادرار در بیماران بی‌اختیار
• محیط مرطوب زیر پوشک

قرار دارد.

در نتیجه در بیمارانی که کنترل ادرار یا مدفوع ندارند، ممکن است پانسمان به‌طور مکرر آلوده یا مرطوب شود.

مهم‌ترین عوامل آلودگی عبارت‌اند از:

• بی‌اختیاری مدفوع
• اسهال
• بی‌اختیاری ادرار
• تعریق
• نشت از پوشک
• تعویض دیرهنگام محصولات جاذب
• پانسمان نامناسب
• شست‌وشوی ناکافی پس از دفع
• قرار گرفتن طولانی پوست در محیط مرطوب

NICE توصیه می‌کند در افراد در معرض آسیب فشاری، میزان رطوبت پوست، از جمله رطوبت ناشی از بی‌اختیاری، به‌طور منظم ارزیابی شود و در افراد در معرض Moisture Lesion یا درماتیت مرتبط با بی‌اختیاری از فرآورده‌های محافظ پوستی استفاده شود.

تفاوت آلودگی زخم با عفونت زخم

این دو اصطلاح نباید به‌جای یکدیگر استفاده شوند.

آلودگی

آلودگی یعنی میکروارگانیسم‌ها یا مواد خارجی با سطح زخم تماس پیدا کرده‌اند.

برای مثال، ورود مقدار کمی مدفوع به پانسمان یک زخم ساکرال به معنای آلودگی است.

کلونیزاسیون

در بسیاری از زخم‌های مزمن باکتری‌ها روی سطح زخم زندگی و تکثیر می‌کنند، اما هنوز به بافت حمله نکرده‌اند و واکنش بالینی عفونت ایجاد نکرده‌اند.

عفونت

عفونت زمانی مطرح می‌شود که میکروارگانیسم‌ها باعث آسیب بافتی و واکنش بیمار شوند.

علائم می‌توانند شامل:

• افزایش درد
• قرمزی منتشر
• گرمی
• تورم
• افزایش ترشح
• چرک
• بوی جدید
• تخریب سریع بافت
• تب
• گیجی یا بدحالی عمومی

باشند.

کشت مثبت زخم به‌تنهایی به معنی عفونت نیست. NICE توصیه می‌کند آنتی‌بیوتیک سیستمیک فقط بر اساس کشت مثبت زخم و بدون شواهد بالینی عفونت تجویز نشود.

مهم‌ترین هدف مراقبت از زخم ساکرال چیست؟

در مراقبت از زخم بستر دنبالچه باید چند هدف به‌طور هم‌زمان دنبال شوند:

1. برداشتن یا کاهش فشار روی ساکروم
2. جلوگیری از ورود مدفوع و ادرار به زخم
3. پاک‌سازی مناسب بستر زخم
4. کنترل رطوبت و ترشح
5. محافظت از پوست اطراف
6. برداشتن بافت مرده در صورت نیاز
7. کنترل عفونت در صورت وجود
8. تأمین تغذیه کافی
9. جلوگیری از اصطکاک و نیروی برشی

نادیده گرفتن هرکدام از این موارد می‌تواند باعث توقف روند ترمیم شود.

کاهش فشار از روی ساکروم

اگر بیمار همچنان ساعت‌ها مستقیماً روی زخم دراز بکشد، پانسمان به‌تنهایی نمی‌تواند علت اصلی آسیب را برطرف کند.

راهنمای بین‌المللی ۲۰۲۵ توصیه می‌کند افراد در معرض Pressure Injury حتی در صورت استفاده از تشک‌های توزیع‌کننده فشار، همچنان تغییر وضعیت داده شوند؛ زیرا هیچ سطح حمایتی نمی‌تواند کاملاً جایگزین Repositioning شود.

وضعیت ۳۰ درجه به پهلو

یکی از وضعیت‌های مورد استفاده برای کم کردن فشار مستقیم روی ساکروم، حالت ۳۰ درجه lateral tilt است.

در این حالت بیمار کاملاً روی پهلو قرار نمی‌گیرد؛ بلکه با زاویه حدود ۳۰ درجه از سطح تخت حمایت می‌شود.

هدف این است که فشار مستقیم:

• از ساکروم
• و در عین حال از برجستگی استخوانی لگن

کاهش پیدا کند.

راهنمای بین‌المللی ۲۰۲۵ استفاده از وضعیت ۳۰ درجه جانبی را برای افراد در معرض آسیب فشاری پیشنهاد می‌کند، اما تأکید می‌کند زاویه باید متناسب با فرم بدن و توانایی واقعی Offload کردن ساکروم فردی‌سازی شود.

آیا بیمار باید دقیقاً هر دو ساعت چرخانده شود؟

«هر دو ساعت» یک قانون مطلق برای همه بیماران نیست.

فاصله تغییر وضعیت باید بر اساس:

• مرحله زخم
• وضعیت پوست
• تحمل بیمار
• سطح حمایتی
• وزن بدن
• تحرک
• درد
• وضعیت عمومی

تعیین شود.

برای بعضی بیماران ممکن است فاصله دو ساعته مناسب باشد و برای برخی برنامه متفاوتی لازم باشد.

نکته مهم این است که زخم برای مدت طولانی زیر فشار مستقیم باقی نماند.

استفاده از تشک مناسب

بیمار مبتلا به Pressure Ulcer نباید فقط روی تشک معمولی و بدون ارزیابی سطح حمایتی باقی بماند.

NICE برای بزرگسالان دارای زخم فشاری استفاده از تشک فوم با مشخصات بالا را توصیه می‌کند و اگر این سطح برای توزیع فشار کافی نباشد، استفاده از سطح حمایتی دینامیک را قابل بررسی می‌داند.

انتخاب ممکن است شامل:

• تشک فوم تخصصی
• سیستم‌های Reactive
• تشک‌های هوای متناوب
• سطوح Dynamic

باشد.

نوع مناسب باید توسط تیم درمان بر اساس وضعیت بیمار انتخاب شود.

کنترل مدفوع؛ مهم‌ترین بخش جلوگیری از آلودگی

یکی از بزرگ‌ترین چالش‌های زخم بستر ساکرال، تماس مدفوع با پانسمان است.

مدفوع علاوه بر داشتن حجم بالای میکروارگانیسم‌ها، حاوی آنزیم‌ها و ترکیباتی است که می‌توانند پوست را تحریک کنند.

در بیمار دارای بی‌اختیاری، باید یک برنامه مشخص برای مدیریت دفع وجود داشته باشد.

این برنامه ممکن است شامل:

• بررسی علت اسهال
• تنظیم داروهای ایجادکننده اسهال
• برنامه منظم دفع
• تعویض سریع محصولات جاذب
• پاک‌سازی بلافاصله پس از دفع
• محافظت از پوست اطراف
• انتخاب پانسمان دارای Seal مناسب

باشد.

بعد از هر بار دفع چه باید کرد؟

اگر بیمار دارای بی‌اختیاری مدفوع است، بعد از دفع باید ناحیه بررسی شود.

در صورت آلودگی:

1. دست‌ها شسته و دستکش پوشیده شود.
2. مدفوع از پوست اطراف به‌آرامی پاک شود.
3. اگر پانسمان آلوده شده است، باید بر اساس دستور تیم درمان تعویض شود.
4. زخم با محلول مناسب به‌آرامی پاک‌سازی شود.
5. پوست اطراف کاملاً اما بدون مالش خشک شود.
6. فرآورده محافظ پوستی در قسمت مناسب اطراف زخم استفاده شود.
7. پانسمان جدید با تکنیک تمیز یا آسپتیک توصیه‌شده قرار گیرد.

نگه داشتن پانسمانی که با مدفوع آلوده شده است، به‌ویژه در زخم عمیق، کار مناسبی نیست.

پاک کردن پوست پس از دفع

پوست نباید با شدت مالش داده شود.

پاک‌سازی خشن باعث:

• اصطکاک
• خراش
• التهاب
• آسیب بیشتر سد پوستی

می‌شود.

بهتر است از روش‌های ملایم پاک‌سازی و محصولات سازگار با پوست استفاده شود.

NICE نیز بر ارزیابی رطوبت پوست و استفاده از Barrier Preparation در افراد در معرض آسیب ناشی از بی‌اختیاری تأکید می‌کند.

محافظت از پوست اطراف زخم

پوست اطراف زخم ساکرال به اندازه خود زخم اهمیت دارد.

اگر این پوست دائماً با:

• ادرار
• مدفوع
• ترشحات زخم
• چسب پانسمان

در تماس باشد، ممکن است دچار Maceration یا التهاب شود.

فرآورده‌های محافظ پوستی ممکن است شامل:

• Barrier Film
• کرم‌های Barrier
• پمادهای محافظ مناسب

باشند.

محصول نباید داخل خود بستر زخم ریخته شود مگر اینکه برای همان هدف تجویز شده باشد.

درماتیت مرتبط با بی‌اختیاری چیست؟

Incontinence-Associated Dermatitis یا IAD آسیبی است که در اثر تماس مکرر پوست با ادرار یا مدفوع ایجاد می‌شود.

این وضعیت ممکن است با زخم بستر اشتباه گرفته شود.

IAD معمولاً:

• سطحی‌تر است.
• ناحیه گسترده‌تری را درگیر می‌کند.
• در تماس با ادرار و مدفوع ایجاد می‌شود.
• لزوماً دقیقاً روی برجستگی استخوانی محدود نیست.

در مقابل Pressure Injury معمولاً با فشار و برش مرتبط است.

البته یک بیمار می‌تواند هم‌زمان زخم فشاری و IAD داشته باشد.

شست‌وشوی زخم بستر ساکروم

زخم معمولاً باید در شروع درمان و هنگام تعویض پانسمان، در صورت نیاز، پاک‌سازی شود.

Wound Healing Society توصیه می‌کند پاک‌سازی زخم با محلولی انجام شود که:

• غیرتحریک‌کننده
• غیرسمی برای سلول‌ها
• و تا حد امکان دارای pH مناسب

باشد.

سالین و آب تمیز از گزینه‌های رایج هستند و شواهدی وجود ندارد که یک محلول پاک‌کننده برای همه Pressure Ulcers برتری قطعی داشته باشد.

آیا می‌توان زخم را با آب شست؟

در شرایط مناسب، آب تمیز و قابل‌شرب می‌تواند برای پاک‌سازی زخم استفاده شود.

WHS گزارش می‌کند استفاده از آب لوله‌کشی مطمئن در پاک‌سازی زخم با افزایش عفونت همراه نبوده است.

بااین‌حال در زخم‌های:

• بسیار عمیق
• بعد از جراحی
• دارای تونل
• دارای استخوان نمایان
• افراد دارای نقص ایمنی شدید

بهتر است دقیقاً طبق دستور تیم زخم عمل شود.

چه موادی را نباید خودسرانه داخل زخم ریخت؟

استفاده مکرر و خودسرانه از مواد قوی ممکن است به بافت سالم در حال ترمیم آسیب بزند.

از جمله:

• آب‌اکسیژنه
• الکل
• وایتکس
• محلول‌های غلیظ کلره
• مواد گیاهی غیراستریل
• پودر آنتی‌بیوتیک
• پودر قرص

نباید بدون نظر متخصص داخل زخم استفاده شوند.

WHS هشدار می‌دهد بسیاری از مواد آنتی‌سپتیک می‌توانند برای بافت گرانوله سالم سمی باشند.

آیا بتادین برای زخم بستر دنبالچه مناسب است؟

پوویدون ـ ید خاصیت ضدعفونی‌کننده دارد، اما به معنی مناسب بودن مصرف روتین و مداوم آن در تمام Pressure Ulcers نیست.

NICE استفاده روتین از آنتی‌سپتیک‌ها و مواد ضدمیکروبی موضعی را برای تمام Pressure Ulcers بزرگسالان توصیه نمی‌کند.

انتخاب ماده ضدعفونی‌کننده باید براساس:

• عفونت
• وضعیت بستر
• هدف درمان
• مدت استفاده

توسط تیم درمان انجام شود.

انتخاب پانسمان برای زخم ساکرال

پانسمان باید بر اساس وضعیت واقعی زخم انتخاب شود.

مهم‌ترین عوامل عبارت‌اند از:

• مرحله زخم
• عمق
• میزان ترشح
• وجود تونل
• نکروز
• عفونت
• وضعیت پوست اطراف
• میزان بی‌اختیاری
• احتمال آلودگی با مدفوع

NICE توصیه می‌کند در انتخاب پانسمان به محل زخم، میزان ترشح، تحمل بیمار و دفعات تعویض توجه شود و برای زخم‌های مرحله ۲، ۳ و ۴ محیط گرم و مرطوب مناسب برای ترمیم حفظ شود.

پانسمان فوم

فوم‌ها می‌توانند برای زخم‌هایی با ترشح کم تا متوسط یا متوسط تا زیاد، بسته به نوع محصول، مفید باشند.

در ناحیه ساکروم پانسمان‌های فوم با شکل مخصوص ساکرال نیز وجود دارند که طراحی آن‌ها با فرم ناحیه باسن هماهنگ‌تر است.

مزیت بالقوه آن‌ها:

• جذب ترشح
• محافظت از پوست
• کاهش اصطکاک
• پوشش مناسب‌تر منطقه

است.

اما شکل ساکرال یک پانسمان به‌تنهایی مانع آلودگی مدفوع نمی‌شود.

آلژینات و هیدروفایبر

اگر زخم ترشح زیادی داشته باشد، پانسمان‌های جاذب مانند:

• آلژینات
• هیدروفایبر

ممکن است مورد استفاده قرار گیرند.

هدف، جلوگیری از تجمع ترشح و Maceration پوست اطراف است.

هیدروژل

اگر بستر زخم خشک باشد، هیدروژل ممکن است در برخی بیماران برای تأمین رطوبت و کمک به دبریدمان اتولیتیک استفاده شود.

اما برای زخم با ترشح بسیار زیاد معمولاً انتخاب مناسبی نیست.

پانسمان حفره‌ای

زخم‌های مرحله ۳ و ۴ ممکن است دارای:

• عمق زیاد
• حفره
• تونل
• Undermining

باشند.

در این حالت ممکن است به پانسمانی نیاز باشد که فضای مرده را مدیریت کند.

پانسمان نباید بیش از حد و تحت فشار داخل حفره فشرده شود؛ زیرا فشار اضافی می‌تواند به بافت آسیب برساند.

اهمیت Seal پانسمان

در زخم ساکرال، یکی از ویژگی‌های مهم پانسمان توانایی حفظ یک Seal مناسب اطراف زخم است.

اگر چسب پانسمان به‌طور مکرر به دلیل:

• تعریق
• ادرار
• مدفوع
• چین‌های پوستی

باز شود، احتمال آلودگی افزایش پیدا می‌کند.

گاهی استفاده از Barrier Film در پوست سالم اطراف می‌تواند به حفاظت از پوست و دوام بهتر پانسمان کمک کند.

آیا پانسمان باید بعد از هر دفع تعویض شود؟

نه الزاماً.

اگر پانسمان:

• کاملاً سالم
• خشک
• بدون نشت
• و بدون تماس با مدفوع

باقی مانده باشد، ممکن است نیازی به تعویض آن پس از هر بار دفع نباشد.

اما اگر:

• مدفوع زیر لبه پانسمان وارد شده،
• پانسمان خیس شده،
• Seal از بین رفته،
• یا خود زخم آلوده شده است،

پانسمان باید طبق دستور تیم درمان تعویض شود.

تعویض بی‌دلیل و بیش‌ازحد نیز می‌تواند به پوست اطراف آسیب بزند.

مشکل چسب پانسمان در زخم ساکروم

پوست سالمند یا بیمار مزمن ممکن است بسیار شکننده باشد.

برداشتن مکرر چسب می‌تواند باعث Medical Adhesive-Related Skin Injury شود.

برای کاهش آسیب:

• پانسمان به‌آرامی برداشته شود.
• پوست هنگام جدا کردن حمایت شود.
• در صورت نیاز از Adhesive Remover مناسب استفاده شود.
• از محصولات محافظ پوست استفاده شود.
• نوع چسب متناسب با پوست انتخاب شود.

WHS نیز توصیه می‌کند پانسمان طوری انتخاب شود که اصطکاک، برش، تحریک پوست و فشار اضافی را به حداقل برساند و تأکید می‌کند بی‌اختیاری ادرار و مدفوع می‌تواند در انتخاب پانسمان مؤثر باشد.

نقش دبریدمان در زخم ساکروم

اگر زخم دارای بافت:

• سیاه
• نکروزه
• زرد و غیرقابل‌حیات

باشد، ممکن است دبریدمان لازم باشد.

روش‌های دبریدمان شامل:

• Sharp Debridement
• Surgical Debridement
• Autolytic
• Enzymatic
• Mechanical

هستند.

NICE توصیه می‌کند نیاز به دبریدمان براساس مقدار بافت نکروزه، اندازه و مرحله زخم، تحمل بیمار و بیماری‌های همراه ارزیابی شود.

دبریدمان در منزل با قیچی یا تیغ توسط خانواده نباید انجام شود.

آیا آنتی‌بیوتیک برای زخم بستر ساکروم لازم است؟

برای همه زخم‌ها خیر.

زخم‌های مزمن معمولاً دارای باکتری هستند و وجود باکتری به‌تنهایی دلیل مصرف آنتی‌بیوتیک نیست.

NICE آنتی‌بیوتیک سیستمیک را در شرایطی مانند:

• سپسیس
• سلولیت در حال گسترش
• استئومیلیت

توصیه می‌کند و تأکید دارد آنتی‌بیوتیک نباید صرفاً برای ترمیم یک Pressure Ulcer یا فقط براساس کشت مثبت استفاده شود.

WHS نیز همین رویکرد را تأیید می‌کند.

علائم عفونت زخم ساکرال

موارد مهم عبارت‌اند از:

• افزایش درد
• افزایش ترشح
• چرک
• بوی جدید و شدید
• قرمزی اطراف
• گرمی
• تورم
• شکننده شدن بافت
• گسترش نکروز
• توقف ترمیم
• تب
• لرز
• گیجی
• بی‌اشتهایی یا بدحالی عمومی

در سالمندان، عفونت شدید ممکن است بدون تب بالا و با گیجی یا کاهش سطح فعالیت ظاهر شود.

استئومیلیت در زخم ساکروم

در زخم مرحله ۴ ممکن است استخوان ساکروم یا سایر ساختارهای عمقی در معرض عفونت قرار بگیرند.

استئومیلیت یعنی عفونت استخوان.

احتمال آن بیشتر مطرح می‌شود اگر:

• استخوان نمایان باشد.
• زخم بسیار عمیق باشد.
• ترمیم طولانی‌مدت متوقف شده باشد.
• عفونت مکرر وجود داشته باشد.
• بیمار تب یا علائم سیستمیک داشته باشد.

WHS بیان می‌کند بیوپسی استخوان برای کشت و بررسی بافت‌شناسی، مرجع مهم تشخیصی استئومیلیت لگنی مرتبط با Pressure Ulcer است.

آیا وکیوم‌تراپی برای زخم ساکروم مناسب است؟

Negative Pressure Wound Therapy یا وکیوم‌تراپی در برخی زخم‌های:

• عمیق
• مرحله ۳ یا ۴
• دارای ترشح بالا

ممکن است مورد استفاده قرار گیرد.

این روش می‌تواند به مدیریت ترشح و بستر زخم کمک کند.

اما یک مشکل مهم در ساکروم، حفظ Seal دستگاه در حضور:

• چین باسن
• رطوبت
• مدفوع
• بی‌اختیاری

است.

NICE استفاده روتین NPWT را برای همه Pressure Ulcers توصیه نمی‌کند و آن را در شرایطی مانند نیاز به کاهش دفعات تعویض پانسمان، مثلاً در زخم دارای ترشح زیاد، قابل بررسی می‌داند.

کنترل بی‌اختیاری ادرار

در بیمار بی‌اختیار، هدف این است که تماس طولانی ادرار با زخم و پوست اطراف کاهش پیدا کند.

اقدامات می‌توانند شامل:

• برنامه منظم دستشویی
• استفاده مناسب از محصولات جاذب
• تعویض سریع پوشک خیس
• محافظ پوست
• ابزارهای خارجی جمع‌آوری ادرار در بیماران مناسب

باشند.

آیا برای جلوگیری از آلودگی زخم سوند ادراری بگذاریم؟

سوند ادراری نباید به‌طور روتین فقط به دلیل بی‌اختیاری استفاده شود.

CDC توصیه می‌کند از سوند دائمی صرفاً برای مدیریت بی‌اختیاری در بیماران و سالمندان مراکز مراقبتی استفاده نشود، زیرا کاتتر خود می‌تواند خطر عفونت ادراری مرتبط با سوند را ایجاد کند.

بااین‌حال، CDC «کمک به ترمیم زخم باز ساکرال یا پرینه در بیمار بی‌اختیار» را یکی از موارد بالقوه مناسب استفاده از سوند ذکر می‌کند؛ یعنی این تصمیم باید پزشکی و انتخابی باشد، نه روتین برای همه بیماران.

در زخم‌های سطحی یا زمانی که ادرار را می‌توان با روش‌های دیگر کنترل کرد، معمولاً باید ابتدا راهکارهای کم‌خطرتر بررسی شوند.

کنترل بی‌اختیاری مدفوع

کنترل مدفوع از ادرار نیز دشوارتر است.

راهکارهای اولیه شامل:

• درمان علت اسهال
• تنظیم رژیم غذایی در صورت نیاز
• بررسی داروهای ملین
• برنامه دفع
• پاک‌سازی سریع پوست
• استفاده از Barrier
• پانسمان دارای Seal مناسب

است.

در بیمار دارای اسهال شدید و مداوم ممکن است تیم درمان گزینه‌های تخصصی‌تری را بررسی کند.

سیستم مدیریت مدفوع چیست؟

در برخی بیماران بستری دارای مدفوع مایع و بی‌اختیاری شدید، سیستم‌های مخصوص مدیریت مدفوع ممکن است برای کاهش تماس مدفوع با پوست و زخم در نظر گرفته شوند.

این تجهیزات:

• برای تمام بیماران مناسب نیستند.
• دارای منع مصرف و عوارض احتمالی هستند.
• باید توسط افراد آموزش‌دیده استفاده شوند.
• جایگزین درمان علت اسهال نیستند.

بنابراین استفاده از آن‌ها در منزل یا بدون دستور تیم درمان توصیه نمی‌شود.

آیا کولوستومی برای زخم ساکرال لازم است؟

در موارد بسیار پیچیده ممکن است بحث انحراف مدفوع یا Fecal Diversion مطرح شود.

اما این اقدام برای تمام زخم‌های ساکرال لازم نیست.

راهنمای WHS بیان می‌کند برخی بیماران دارای Pressure Ulcer ساکرال یا ایسکیال ممکن است از انحراف مدفوع یا ادرار سود ببرند، اما جراحی انحراف همیشه برای ترمیم زخم ضروری نیست و می‌تواند با عوارض قابل‌توجه همراه باشد. پیش از جراحی باید راه‌های غیرجراحی نیز بررسی شوند.

جلوگیری از رطوبت بیش‌ازحد

هدف این نیست که زخم کاملاً خشک شود.

بین «بستر مرطوب مناسب برای ترمیم» و «خیس ماندن زخم و پوست» تفاوت وجود دارد.

WHS توصیه می‌کند در زخم‌های غیرایسکمیک تعادل رطوبت حفظ شود؛ یعنی بستر زخم مرطوب بماند اما ترشحات آن‌قدر زیاد نباشند که پوست اطراف دچار Maceration شود.

تغذیه در ترمیم زخم ساکروم

زخم بستر عمیق می‌تواند نیاز بدن به انرژی و پروتئین را افزایش دهد.

بیمار باید از نظر:

• کاهش وزن
• کم‌اشتهایی
• سوءتغذیه
• دریافت پروتئین
• دریافت انرژی
• مشکلات بلع
• کم‌آبی

بررسی شود.

NICE توصیه می‌کند افراد دارای Pressure Ulcer از نظر وضعیت تغذیه‌ای ارزیابی شوند و اگر کمبود تغذیه‌ای دارند، حمایت یا مکمل مناسب دریافت کنند.

منابع پروتئینی شامل:

• گوشت
• مرغ
• ماهی
• تخم‌مرغ
• لبنیات
• حبوبات
• سویا

هستند.

مصرف خودسرانه مقادیر زیاد زینک یا ویتامین‌ها بدون تشخیص کمبود توصیه نمی‌شود.

مراقبت از زخم ساکروم در منزل

مراقبت در منزل باید بر اساس مرحله و شدت زخم باشد.

زخم‌های بسیار سطحی ممکن است با آموزش و نظارت مناسب در منزل مدیریت شوند، اما زخم‌های:

• مرحله ۳
• مرحله ۴
• Unstageable
• Deep Tissue Injury
• عفونی
• دارای تونل یا Undermining

به ارزیابی تخصصی نیاز دارند.

مراحل پانسمان در منزل

روش دقیق باید مطابق دستور تیم زخم باشد، اما اصول کلی عبارت‌اند از:

1. آماده کردن محیط تمیز
2. شستن دست‌ها
3. پوشیدن دستکش مناسب
4. برداشتن آرام پانسمان قبلی
5. بررسی بو، ترشح و ظاهر زخم
6. پاک‌سازی زخم طبق برنامه
7. خشک کردن آرام پوست اطراف
8. استفاده از Barrier در پوست اطراف، اگر تجویز شده باشد
9. قرار دادن پانسمان جدید
10. دفع مناسب وسایل آلوده
11. شستن دوباره دست‌ها

اگر پانسمان به زخم چسبیده است، نباید با خشونت کشیده شود.

اگر مدفوع داخل زخم رفت چه کار کنیم؟

اگر مدفوع مستقیماً با زخم تماس پیدا کرد:

• پانسمان آلوده باید برداشته شود.
• زخم باید با محلول توصیه‌شده و بدون مالش شدید پاک‌سازی شود.
• پوست اطراف نیز کاملاً تمیز شود.
• پانسمان جدید قرار داده شود.
• در صورت آلودگی مکرر، علت و برنامه کنترل دفع باید توسط تیم درمان بازبینی شود.

ریختن مقدار زیادی ماده ضدعفونی‌کننده قوی برای «استریل کردن» زخم توصیه نمی‌شود؛ زیرا ممکن است به بافت سالم آسیب بزند.

آیا زخم باید هر روز پانسمان شود؟

نه لزوماً.

دفعات تعویض به موارد زیر وابسته است:

• نوع پانسمان
• میزان ترشح
• میزان آلودگی
• شرایط پوست
• وجود عفونت
• توصیه سازنده پانسمان

بعضی پانسمان‌ها ممکن است چند روز باقی بمانند، اما زخم ساکرال دارای بی‌اختیاری ممکن است به دلیل آلودگی به تعویض مکررتر نیاز داشته باشد.

چگونه از بدتر شدن زخم جلوگیری کنیم؟

اقدامات مهم عبارت‌اند از:

• تغییر وضعیت منظم
• استفاده از تشک مناسب
• جلوگیری از سر خوردن بیمار روی تخت
• کنترل ادرار و مدفوع
• تعویض سریع پوشک آلوده
• محافظت از پوست
• تغذیه کافی
• مدیریت دیابت
• کاهش رطوبت
• بررسی روزانه پوست

سر تخت را چقدر بالا ببریم؟

بالا بودن زیاد سر تخت می‌تواند باعث سر خوردن بدن به سمت پایین و افزایش نیروی برشی در ناحیه ساکروم شود.

در بیمارانی که از نظر تنفسی و پزشکی امکان دارد، باید از وضعیت‌هایی که باعث سر خوردن مکرر می‌شوند اجتناب شود.

اما زاویه تخت نباید صرفاً برای جلوگیری از زخم کاهش داده شود اگر بیمار به دلیل:

• مشکلات تنفسی
• خطر آسپیراسیون
• تغذیه لوله‌ای
• بیماری قلبی یا ریوی

به وضعیت خاصی نیاز دارد.

اولویت‌های پزشکی باید هم‌زمان در نظر گرفته شوند.

آیا ماساژ اطراف دنبالچه مفید است؟

ماساژ ناحیه قرمز، تحت فشار یا نزدیک زخم برای جلوگیری از زخم بستر توصیه نمی‌شود.

NICE صراحتاً توصیه می‌کند پوست افراد در معرض Pressure Ulcer برای پیشگیری ماساژ یا مالش داده نشود.

راهکار اصلی کاهش فشار است، نه افزایش فشار مکانیکی با ماساژ.

اهمیت ثبت روند زخم

بهتر است موارد زیر در فواصل مشخص ثبت شوند:

• طول
• عرض
• عمق
• مرحله
• تونل
• Undermining
• نوع بافت
• میزان ترشح
• وضعیت پوست اطراف

NICE توصیه می‌کند مساحت و عمق Pressure Ulcers و وجود Undermining مستند شوند و مرحله زخم در ارزیابی‌های بعدی دوباره ثبت شود.

عکاسی استاندارد با رضایت بیمار نیز می‌تواند برای مقایسه روند مفید باشد.

چه زمانی باید سریعاً به پزشک مراجعه کرد؟

موارد زیر نیازمند ارزیابی سریع هستند:

• افزایش سریع اندازه زخم
• گسترش بافت سیاه
• ترشح چرکی
• بوی شدید و جدید
• افزایش درد
• قرمزی در حال گسترش
• تورم
• گرمی پوست
• نمایان شدن استخوان
• خونریزی غیرمعمول
• تب
• لرز
• گیجی
• کاهش هوشیاری
• کاهش فشار خون
• ضعف شدید

وجود سپسیس، سلولیت منتشر یا احتمال استئومیلیت نیازمند ارزیابی پزشکی و درمان مناسب است.

اشتباهات رایج در مراقبت از زخم بستر دنبالچه

نگه داشتن بیمار به پشت برای مدت طولانی

حتی بهترین پانسمان نمی‌تواند اثر فشار مداوم را خنثی کند.

قرار دادن چند لایه زیر بیمار

لایه‌های متعدد:

• ملحفه
• پد
• پوشک ضخیم

ممکن است سطح حمایتی تشک را مختل کنند و رطوبت و فشار را افزایش دهند.

ماساژ ناحیه قرمز

این کار توصیه نمی‌شود.

شست‌وشوی خشن

مالش زیاد باعث آسیب بیشتر پوست و بافت می‌شود.

استفاده خودسرانه از مواد ضدعفونی‌کننده قوی

ممکن است بافت گرانوله سالم را آسیب بزند.

مصرف آنتی‌بیوتیک بدون عفونت

آنتی‌بیوتیک برای همه Pressure Ulcers لازم نیست.

بی‌توجهی به مدفوع و ادرار

در زخم ساکرال، کنترل بی‌اختیاری بخش اصلی درمان است.

تمرکز فقط روی پانسمان

پانسمان بدون:

• Offloading
• Repositioning
• کنترل رطوبت
• تغذیه
• مدیریت عفونت

معمولاً کافی نیست.

سؤالات متداول

بهترین پانسمان برای زخم بستر دنبالچه چیست؟

یک پانسمان واحد برای همه بیماران وجود ندارد.

پانسمان باید بر اساس:

• مرحله
• عمق
• ترشح
• عفونت
• وضعیت پوست
• بی‌اختیاری

انتخاب شود.

آیا پانسمان فوم ساکرال مناسب است؟

پانسمان‌های فوم دارای فرم ساکرال در بسیاری از بیماران می‌توانند برای جذب ترشح و حفاظت از ناحیه مفید باشند، اما مناسب بودن آن‌ها به شرایط زخم بستگی دارد.

اگر پانسمان با مدفوع آلوده شد چه کنیم؟

اگر مدفوع وارد پانسمان یا بستر زخم شده باشد، پانسمان باید تعویض و زخم طبق برنامه پاک‌سازی شود.

آیا پوشک باعث بدتر شدن زخم می‌شود؟

خود پوشک الزاماً علت زخم نیست، اما باقی ماندن طولانی پوشک خیس یا آلوده می‌تواند رطوبت، التهاب و آسیب پوست را افزایش دهد.

محصول جاذب باید به‌موقع تعویض شود.

آیا برای زخم ساکروم سوند ادراری لازم است؟

برای همه بیماران خیر.

سوند نباید صرفاً برای راحتی مراقبت از فرد بی‌اختیار استفاده شود. در برخی زخم‌های باز ساکرال یا پرینه که با روش‌های دیگر نمی‌توان آن‌ها را از ادرار محافظت کرد، پزشک ممکن است استفاده موقت از سوند را بررسی کند.

آیا زخم بستر ساکروم را می‌توان در منزل درمان کرد؟

بستگی به مرحله زخم دارد.

زخم‌های عمیق، دارای نکروز، عفونت، تونل، استخوان نمایان یا ترشح زیاد باید توسط تیم تخصصی ارزیابی شوند.

آیا بوی بد یعنی زخم حتماً عفونی شده؟

خیر.

بوی بد ممکن است با:

• بافت نکروزه
• بار میکروبی بالا
• تجمع ترشح
• پانسمان آلوده

مرتبط باشد.

اما اگر همراه با قرمزی، گرمی، تورم، چرک یا تب باشد احتمال عفونت بیشتر است.

آیا زخم ساکروم باید خشک نگه داشته شود؟

هدف، خشک کردن کامل بستر زخم نیست.

در بسیاری از Pressure Ulcers باید تعادل رطوبت حفظ شود؛ یعنی بستر مناسب برای ترمیم مرطوب باشد اما ترشح بیش از حد باعث خیس شدن پوست اطراف نشود.

آیا زخم را می‌توان با آب‌اکسیژنه تمیز کرد؟

استفاده روتین از مواد سیتوتوکسیک قوی می‌تواند به بافت سالم آسیب بزند و توصیه عمومی برای پاک‌سازی روزمره Pressure Ulcer نیست.

آیا بیمار باید هر دو ساعت تغییر وضعیت داده شود؟

تغییر وضعیت منظم ضروری است، اما فاصله آن باید فردی‌سازی شود. وضعیت پوست، تشک، تحمل بیمار و شدت زخم در تعیین برنامه نقش دارند.

جمع‌بندی و توصیه نهایی

زخم بستر ناحیه ساکروم یا دنبالچه یکی از زخم‌های فشاری پرخطر است؛ زیرا علاوه بر فشار طولانی، به دلیل نزدیکی به مقعد و تماس احتمالی با ادرار و مدفوع، با چالش جدی آلودگی و رطوبت روبه‌رو است.

برای درمان موفق، فقط عوض کردن پانسمان کافی نیست.

مهم‌ترین اصول عبارت‌اند از:

• کاهش فشار مستقیم روی ساکروم
• تغییر وضعیت منظم و فردی‌سازی‌شده
• استفاده از سطح حمایتی مناسب
• کنترل بی‌اختیاری
• پاک‌سازی سریع پوست پس از دفع
• تعویض پانسمان در صورت آلودگی
• استفاده از Barrier برای پوست اطراف
• حفظ تعادل رطوبت
• دبریدمان در صورت نیاز
• تغذیه کافی
• پایش عفونت

در مورد آنتی‌بیوتیک، سوند ادراری، سیستم مدیریت مدفوع، وکیوم‌تراپی یا جراحی انحراف مدفوع نیز نباید یک روش ثابت برای همه بیماران در نظر گرفت. هرکدام فقط در شرایط خاص و پس از ارزیابی تخصصی کاربرد دارند.

اگر پانسمان به‌طور مکرر با مدفوع یا ادرار آلوده می‌شود، مشکل را نباید فقط با «تعویض بیشتر پانسمان» حل کرد؛ بلکه برنامه مدیریت دفع، محافظت پوست و نوع پانسمان باید دوباره ارزیابی شود.

در زخم‌های مرحله ۳ و ۴، زخم‌های دارای بافت سیاه، ترشح چرکی، استخوان نمایان، تب یا علائم عفونت، مراجعه به پزشک و درمانگر متخصص زخم نباید به تعویق بیفتد.

توجه: این مقاله برای آموزش عمومی تهیه شده است و جایگزین معاینه، مرحله‌بندی زخم، دبریدمان، انتخاب پانسمان یا درمان عفونت توسط پزشک و پرستار متخصص زخم نیست.

منابع

1. International Guideline 2025 – Repositioning for Pressure Injury Prevention. International Guideline – Repositioning
2. International Guideline 2025/2026 – Support Surfaces for Pressure Injuries. International Guideline – Support Surfaces
3. Wound Healing Society – Guidelines for the Treatment of Pressure Ulcers, 2023 Update. WHS Pressure Ulcer Guidelines
4. NICE – Pressure Ulcers: Prevention and Management. NICE Pressure Ulcer Recommendations
5. NICE – Pressure Ulcer Prevention Information. NICE Pressure Ulcer Prevention
6. NICE – Treatment and Care of Pressure Ulcers. NICE Treatment and Care
7. CDC – Appropriate Use of Indwelling Urinary Catheters. CDC Catheter Recommendations
8. CDC – Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infections. CDC CAUTI Clinical Safety