زخمهای تروماتیک از شایعترین آسیبهایی هستند که در خانه، محل کار، حوادث رانندگی، ورزش، سقوط، برخورد با اجسام تیز و حوادث شدید ایجاد میشوند. این آسیبها ممکن است از یک خراش سطحی کوچک تا پارگی وسیع پوست، آسیب عروق و اعصاب، شکستگی باز یا صدمه نافذ به اندامهای داخلی متغیر باشند.
اصطلاح زخم تروماتیک به زخمی گفته میشود که در نتیجه وارد شدن یک نیروی خارجی و آسیب فیزیکی به بدن ایجاد شده باشد. برخلاف زخمهایی مانند زخم دیابتی، زخم وریدی، زخم فشاری یا بعضی زخمهای خودایمنی که معمولاً بر زمینه یک بیماری مزمن ایجاد میشوند، علت اولیه زخم تروماتیک یک حادثه یا آسیب فیزیکی مشخص است.
بااینحال، شدت زخم همیشه از ظاهر آن مشخص نیست. ممکن است سوراخ کوچکی روی پوست دیده شود، اما در عمق، تاندون، عصب، عروق، مفصل یا حتی اندام داخلی آسیب دیده باشد. برعکس، بعضی زخمهای نسبتاً وسیع ممکن است فقط پوست و بافت زیرجلدی را درگیر کرده باشند.
به همین دلیل، تشخیص نوع آسیب، کنترل سریع خونریزی، بررسی ساختارهای عمقی، خارج کردن آلودگی و اجسام خارجی و انتخاب روش مناسب برای بستن یا باز نگه داشتن زخم اهمیت زیادی دارد. راهنماهای اورژانس سازمان جهانی بهداشت نیز بر شناسایی سریع آسیبهای تهدیدکننده حیات و درمان مرحلهای بیمار آسیبدیده تأکید دارند.
چرا شناخت زخمهای تروماتیک اهمیت دارد؟
آسیبهای ناشی از تروما یکی از مشکلات مهم سلامت در جهان هستند. سازمان جهانی بهداشت گزارش میکند که صدمات و خشونت سالانه حدود ۴.۴ میلیون مرگ ایجاد میکنند و تقریباً ۱۰ درصد سالهای زندگی همراه با ناتوانی را به خود اختصاص میدهند.
تصادفات رانندگی نیز همچنان یکی از مهمترین منابع آسیبهای تروماتیک هستند. بر اساس دادههای بهروز سازمان جهانی بهداشت، سالانه حدود ۱.۱۶ میلیون نفر در تصادفات جادهای جان خود را از دست میدهند و دهها میلیون نفر دچار آسیب غیرکشنده میشوند.
البته همه این آسیبها منجر به زخم باز نمیشوند. تروما میتواند شکستگی، آسیب مغزی، خونریزی داخلی، کوفتگی یا سوختگی ایجاد کند. بااینحال، زخمهای پوستی و بافت نرم بخش مهمی از آسیبهای ناشی از حوادث را تشکیل میدهند.
شناخت صحیح زخم تروماتیک به دلایل زیر اهمیت دارد:
- بعضی آسیبهای عمقی ظاهر بسیار کوچکی دارند.
- خونریزی شدید میتواند در مدت کوتاهی خطرناک شود.
- جسم خارجی ممکن است داخل زخم باقی بماند.
- عصب، تاندون یا عروق ممکن است آسیب دیده باشند.
- آلودگی میتواند زمینه عفونت و کزاز را فراهم کند.
- بستن نامناسب یک زخم آلوده ممکن است احتمال عفونت را افزایش دهد.
- تأخیر در درمان ممکن است عملکرد عضو را مختل کند.
- مراقبت صحیح اولیه میتواند اندازه اسکار و عوارض بعدی را کاهش دهد.
زخم تروماتیک چیست؟
زخم تروماتیک به آسیب پوست یا بافتهای زیرین گفته میشود که در اثر یک نیروی خارجی مانند بریدگی، ضربه، سوراخشدگی، کشیدگی، لهشدگی، سقوط یا برخورد با جسم ایجاد میشود.
شدت آن میتواند از یک خراش سطحی تا آسیب پیچیدهای شامل پوست، چربی، عضله، تاندون، عصب، عروق، استخوان و اندامهای داخلی متغیر باشد.
منشأ کلمه Traumatic Wound
واژه Trauma ریشه یونانی دارد. واژه یونانی trauma در اصل به معنای «زخم» یا «آسیب» بوده است. بنابراین عبارت Traumatic Wound در معنای پزشکی به زخمی اشاره دارد که در اثر آسیب یا نیروی خارجی ایجاد شده است.
امروزه واژه Trauma در پزشکی مفهوم گستردهتری دارد و به هرگونه صدمه جسمی ناشی از عامل خارجی اطلاق میشود.
چگونه یک زخم تروماتیک ایجاد میشود؟
هنگامی که انرژی واردشده به بدن از تحمل پوست و بافت بیشتر باشد، بافت آسیب میبیند. نوع زخم به شکل نیرو بستگی دارد.
برای مثال:
- لبه تیز چاقو یا شیشه ممکن است بریدگی ایجاد کند.
- برخورد با جسم کند ممکن است باعث پارگی نامنظم شود.
- میخ میتواند سوراخ باریک اما عمیق ایجاد کند.
- ضربه سنگین ممکن است پوست را سالم نگه دارد اما بافت زیر آن را له کند.
- تصادف ممکن است همزمان باعث پارگی، کوفتگی، شکستگی و آسیب داخلی شود.
- انفجار میتواند ترکیبی از آسیب ناشی از موج فشار، اجسام پرتابشده، سوختگی و صدمات برخوردی ایجاد کند.
تفاوت زخمهای تروماتیک باز و بسته
آسیب تروماتیک باز
در آسیب باز، پیوستگی پوست یا مخاط از بین میرود و بافت داخلی با محیط خارج ارتباط پیدا میکند.
نمونهها عبارتاند از:
- بریدگی
- پارگی
- خراش
- زخم سوراخی
- زخم نافذ
- شکستگی باز
خطر آلودگی، خونریزی و ورود جسم خارجی در این گروه بیشتر مطرح است.
آسیب تروماتیک بسته
در آسیب بسته ممکن است پوست سالم بماند، اما بافت زیرین دچار صدمه شود.
نمونههای مهم عبارتاند از:
- کوفتگی
- هماتوم
- لهشدگی
- آسیب عضلات و لیگامانها
- خونریزی داخلی
بنابراین از نظر دقیق پزشکی، Contusion یا کوفتگی معمولاً یک زخم باز محسوب نمیشود؛ بلکه نوعی آسیب تروماتیک بسته است.
انواع زخمهای تروماتیک
طبقهبندی زخمهای تروماتیک بر اساس مکانیسم ایجاد آنها به پزشک کمک میکند احتمال آسیب عمقی، عفونت و وجود جسم خارجی را بهتر ارزیابی کند.
زخم پارگی یا Laceration
پارگی زمانی ایجاد میشود که پوست و بافت نرم بر اثر نیروی مکانیکی پاره شوند. لبه زخم میتواند نامنظم و دندانهدار باشد.
پارگی ممکن است در اثر موارد زیر ایجاد شود:
- برخورد با لبه فلزی
- تصادف
- سقوط
- برخورد شدید با جسم سخت
- شکستن شیشه
- آسیب ماشینآلات
پارگی عمیق ممکن است عصب، رگ، تاندون، عضله یا استخوان را درگیر کند. به همین دلیل ارزیابی عملکرد حرکتی و حسی پیش از بستن زخم اهمیت دارد.
زخم برشی یا Incised Wound
زخم برشی معمولاً توسط جسمی دارای لبه بسیار تیز ایجاد میشود.
برای مثال:
- شیشه
- تیغه
- ابزار فلزی تیز
لبههای چنین زخمی معمولاً صافتر از پارگی ناشی از ضربه هستند.
عمق زخم تعیینکننده شدت آن است. حتی یک برش کوچک ممکن است اگر در محل عصب، تاندون یا شریان قرار داشته باشد، آسیب مهمی ایجاد کند.
زخم سوراخی یا Puncture Wound
زخم سوراخی زمانی ایجاد میشود که جسم نوکتیزی وارد پوست شود و یک مسیر باریک در عمق بافت ایجاد کند.
برای مثال:
- میخ
- خار
- سوزن
- دندان حیوان
- اجسام نوکتیز
این زخمها گاهی در سطح بسیار کوچک دیده میشوند، اما ممکن است عمق قابلتوجهی داشته باشند.
از آنجا که مسیر زخم باریک است، مواد آلوده یا باکتریها ممکن است در عمق باقی بمانند. MedlinePlus نیز تأکید میکند که زخم سوراخی میتواند در ظاهر کوچک باشد اما به لایههای عمیق بافت امتداد پیدا کند.
زخم نافذ یا Penetrating Wound
در آسیب نافذ، جسم از پوست عبور میکند و ممکن است ساختارهای عمقیتر یا یک حفره بدن را درگیر کند.
برای مثال، زخم نافذ قفسه سینه ممکن است ریه یا عروق را درگیر کند و آسیب نافذ شکم میتواند اندامهای داخلی را صدمه بزند.
در چنین شرایطی، اندازه سوراخ روی پوست معیار مناسبی برای تعیین شدت نیست.
آسیب نافذ قفسه سینه، شکم، گردن، سر یا اطراف عروق بزرگ باید اورژانسی ارزیابی شود.
کوفتگی یا Contusion
کوفتگی معمولاً در اثر برخورد جسم کند ایجاد میشود. پوست ممکن است باز نشود اما مویرگهای زیر آن آسیب ببینند و خون در بافت جمع شود.
نشانهها میتوانند شامل موارد زیر باشند:
- کبودی
- درد
- تورم
- حساسیت
- محدودیت حرکت
کوفتگی شدید ممکن است همراه با شکستگی، هماتوم عمقی یا آسیب عضلانی باشد.
آسیب لهشدگی یا Crush Injury
در این نوع آسیب، بخشی از بدن بین دو سطح تحت فشار شدید قرار میگیرد.
خطرات احتمالی عبارتاند از:
- نکروز بافت
- آسیب عروق
- شکستگی
- سندرم کمپارتمان
- آسیب عضلات
- خونریزی داخلی
ممکن است ظاهر پوست در ابتدا نسبت به شدت آسیب داخلی خفیفتر باشد.
خراش یا Abrasion
خراش زمانی ایجاد میشود که سطح پوست روی یک سطح زبر کشیده شود.
برای مثال:
- زمین خوردن روی آسفالت
- تصادف موتورسیکلت
- سقوط هنگام ورزش
ذرات شن، سنگ، شیشه یا آسفالت ممکن است داخل پوست باقی بمانند و اگر خارج نشوند، خطر التهاب، عفونت یا ایجاد «تاتوی تروماتیک» وجود دارد.
زخم ناشی از پرتابه یا گلوله
این زخمها در گروه آسیبهای نافذ با انرژی بالا قرار میگیرند و ممکن است مسیر بافتی بسیار وسیعتری نسبت به دهانه ظاهری ایجاد کنند.
احتمال آسیب به موارد زیر وجود دارد:
- عروق بزرگ
- اعصاب
- عضلات
- استخوان
- اندامهای داخلی
این نوع آسیب نیازمند ارزیابی فوری در مرکز تروماست و نباید صرفاً بر اساس ظاهر محل ورود ارزیابی شود. سازمان جهانی بهداشت نیز آسیبهای نافذ و ناشی از درگیری و انفجار را در دسته صدماتی قرار میدهد که به ارزیابی سیستماتیک و درمان فوری نیاز دارند.
علائم و نشانههای زخمهای تروماتیک
علائم به نوع، محل و شدت آسیب بستگی دارند.
نشانههای ظاهری
علائم رایج عبارتاند از:
- باز شدن پوست
- خونریزی
- درد
- تورم
- کبودی
- حساسیت
- خراش یا پارگی
- وجود جسم خارجی
- تغییر رنگ پوست
- محدود شدن حرکت
در زخمهای عمقی ممکن است چربی زیرجلدی، عضله، تاندون یا استخوان قابل مشاهده باشد.
علائم خطرناک و هشداردهنده
در موارد زیر باید ارزیابی فوری پزشکی انجام شود:
- خونریزی شدید یا کنترلنشونده
- خروج خون بهصورت ضربانی
- زخم بسیار عمیق یا وسیع
- آسیب گردن، قفسه سینه، شکم یا سر
- جسم بزرگ فرورفته در بدن
- کاهش یا از دست رفتن حس
- ناتوانی در حرکت دادن عضو
- سرد یا رنگپریده شدن اندام
- نبض ضعیف یا غیرقابل لمس در پایین محل آسیب
- تغییر شکل استخوان
- مشاهده استخوان در زخم
- تنگی نفس
- کاهش سطح هوشیاری
- ضعف شدید یا علائم شوک
- درد بسیار شدید و رو به افزایش
- تورم سریع اندام
راهنمای NHS نیز خونریزی کنترلنشونده، خروج جهنده خون، کاهش حس یا حرکت، زخم بسیار عمیق و باقی ماندن جسم خارجی را از نشانههای نیازمند مراقبت اورژانسی معرفی میکند.
تفاوت علائم در آسیبهای سطحی و عمیق
زخم سطحی
معمولاً:
- محدود به پوست است؛
- خونریزی نسبتاً کم دارد؛
- حرکت و حس طبیعی است؛
- درد قابلکنترل است؛
- ساختار عمقی دیده نمیشود.
زخم عمقی
ممکن است همراه باشد با:
- خونریزی قابلتوجه
- بیحسی
- ضعف حرکتی
- قطع تاندون
- اختلال گردش خون
- شکستگی
- جسم خارجی
- آسیب مفصل
- آسیب اندام داخلی
یکی از خطاهای مهم در ارزیابی زخم این است که شدت آن فقط بر اساس طول یا اندازه سطحی تعیین شود. متخصص باید احتمال آسیب عروق، اعصاب، تاندونها، لیگامانها، مفاصل و استخوان را نیز بررسی کند.
علل و عوامل ایجاد زخم تروماتیک
حوادث رانندگی
تصادف خودرو، موتورسیکلت، دوچرخه یا برخورد با عابر میتواند ترکیبی از آسیبهای مختلف ایجاد کند:
- خراش
- پارگی
- کوفتگی
- لهشدگی
- شکستگی باز
- آسیب سر
- آسیب قفسه سینه و شکم
بر اساس آمار سازمان جهانی بهداشت، سالانه ۲۰ تا ۵۰ میلیون نفر در جهان در سوانح جادهای دچار آسیب غیرکشنده میشوند.
سقوط از ارتفاع یا زمین خوردن
شدت آسیب به ارتفاع، سطح برخورد، وضعیت بدن و سن فرد بستگی دارد.
سقوط میتواند باعث موارد زیر شود:
- بریدگی و پارگی
- کوفتگی
- شکستگی
- آسیب سر
- آسیب ستون فقرات
- خونریزی داخلی
سقوط بهویژه در سالمندان اهمیت زیادی دارد. سازمان جهانی بهداشت سقوط را دومین علت اصلی مرگ ناشی از آسیب غیرعمدی در جهان معرفی کرده است.
اصابت جسم تیز
شیشه، تیغه، ابزار صنعتی، اجسام شکسته و بسیاری از وسایل روزمره میتوانند بریدگی یا آسیب نافذ ایجاد کنند.
اصابت جسم سنگین
ضربه جسم سنگین ممکن است باعث:
- کوفتگی
- لهشدگی
- نکروز
- پارگی
- شکستگی
- خونریزی داخلی
شود.
آسیبهای ورزشی
در ورزش ممکن است آسیب بر اثر برخورد با بازیکن، زمین، تجهیزات ورزشی یا سقوط ایجاد شود.
خراش پوست، بریدگی، پارگی، کوفتگی و آسیب مفصلی از نمونههای شایع هستند.
آسیبهای محیط کار
مشاغل صنعتی، ساختمانی، کشاورزی و کار با ماشینآلات ممکن است خطر زخمهای تروماتیک را افزایش دهند.
عوامل مهم عبارتاند از:
- ابزار برنده
- ماشینآلات
- سقوط
- اجسام سنگین
- فلزات و شیشه
- میخ
- تجهیزات در حال حرکت
سوختگی و انفجار
سوختگی خود یک گروه اختصاصی از آسیبهای تروماتیک است و از نظر درمان معمولاً جداگانه طبقهبندی میشود.
انفجار نیز میتواند بهطور همزمان باعث:
- آسیب ناشی از موج فشار
- زخم نافذ ناشی از ترکش
- برخورد بدن با اجسام
- سوختگی
- آسیب تنفسی
شود.
بنابراین بیمار آسیبدیده در انفجار ممکن است چند مکانیسم آسیب را همزمان داشته باشد.
روشهای تشخیص زخم تروماتیک
شرح حال
پزشک درباره موارد زیر سؤال میکند:
- زمان آسیب
- مکانیسم ایجاد زخم
- جسم ایجادکننده آسیب
- میزان آلودگی
- احتمال باقی ماندن جسم خارجی
- میزان خونریزی
- گازگرفتگی حیوان یا انسان
- وضعیت واکسیناسیون کزاز
- داروهای مصرفی
- مصرف داروهای ضدانعقاد
- دیابت
- بیماری عروقی
- ضعف سیستم ایمنی
دانستن مکانیسم آسیب بسیار مهم است؛ زیرا برای مثال بریدگی با شیشه، سوراخشدگی با میخ و آسیب لهشدگی خطرهای متفاوتی دارند.
معاینه فیزیکی
پس از کنترل مشکلات تهدیدکننده حیات و خونریزی، زخم از نظر موارد زیر ارزیابی میشود:
- طول و عمق
- محل
- آلودگی
- بافت مرده
- جسم خارجی
- آسیب تاندون
- آسیب عصب
- آسیب عروقی
- احتمال ورود به مفصل
- شکستگی
برای زخمهای دست و اندامها، وضعیت حرکت، قدرت عضلات، حس، نبض و خونرسانی پایینتر از محل زخم اهمیت ویژه دارد.
تصویربرداری در زخم تروماتیک
همه زخمها به تصویربرداری نیاز ندارند. روش مناسب بر اساس مکانیسم آسیب و یافتههای معاینه انتخاب میشود.
X-ray
رادیوگرافی در موارد زیر ممکن است مفید باشد:
- احتمال شکستگی
- جسم خارجی فلزی
- شیشه
- آسیب نزدیک استخوان
- بعضی زخمهای عمیق
شیشه و فلز معمولاً در رادیوگرافی بهتر دیده میشوند.
سونوگرافی
سونوگرافی میتواند برای پیدا کردن بعضی اجسام خارجی که در X-ray دیده نمیشوند، مانند چوب، مفید باشد.
این روش بدون اشعه است اما نتیجه آن تا حدی به مهارت فرد انجامدهنده وابسته است.
CT Scan
سیتیاسکن برای هر بریدگی سادهای لازم نیست؛ اما در تروماهای پیچیده، آسیبهای نافذ، احتمال آسیب اندام داخلی، شکستگیهای خاص یا جسم خارجی عمقی ممکن است استفاده شود.
CT میتواند محل اجسام خارجی نزدیک استخوان و بسیاری از آسیبهای عمقی را بهتر مشخص کند.
MRI
MRI در بعضی آسیبهای بافت نرم، تاندون، رباط، عصب یا اجسام خارجی مزمن کاربرد دارد، اما معمولاً نخستین روش تصویربرداری برای یک زخم حاد ساده نیست.
اگر احتمال وجود جسم فلزی ناشناخته در بدن وجود داشته باشد، انجام MRI بدون ارزیابی قبلی میتواند خطرناک باشد. اجسام فلزی ممکن است در میدان مغناطیسی حرکت کنند.
درمان زخمهای تروماتیک
درمان به نوع، عمق، محل، آلودگی و آسیبهای همراه بستگی دارد.
اقدامات اولیه
در تروماهای شدید، درمان زخم پوست در اولویت اول قرار ندارد. ابتدا باید شرایط تهدیدکننده حیات ارزیابی شوند.
رویکرد اورژانسی شامل بررسی سریع:
- راه هوایی
- تنفس
- گردش خون و خونریزی
- وضعیت عصبی
- بررسی کامل بدن
است. سازمان جهانی بهداشت نیز در مراقبت اولیه بیمار ترومایی بر ارزیابی سیستماتیک و شناسایی سریع شرایط تهدیدکننده حیات تأکید میکند.
کنترل خونریزی
برای بیشتر خونریزیهای خارجی، فشار مستقیم مداوم با گاز یا پارچه تمیز اقدام اولیه مهمی است.
اگر جسم بزرگی داخل زخم فرو رفته باشد:
نباید آن را در محل حادثه بیرون کشید یا روی خود جسم فشار مستقیم وارد کرد.
خونریزی شدید و کنترلنشونده نیازمند تماس فوری با اورژانس است.
تمیز کردن و شستوشوی زخم
شستوشوی مناسب میتواند آلودگی، خون خشکشده و بقایای خارجی را کاهش دهد.
برای بسیاری از زخمهای ساده، آب آشامیدنی تمیز یا سرم شستوشو قابل استفاده است. مطالعات نشان دادهاند که در زخمهای مناسب، شستوشو با آب آشامیدنی نسبت به سالین استریل باعث افزایش عفونت نشده است.
محلولهای ضدعفونیکننده قوی نباید بهصورت خودسرانه و مکرر داخل عمق زخم ریخته شوند، زیرا بعضی از آنها میتوانند برای سلولهای ترمیمکننده سمی باشند.
برداشتن آلودگی و بافت مرده
سنگریزه، خاک، شیشه و مواد خارجی باید در صورت امکان خارج شوند. بافت مرده نیز ممکن است نیاز به دبریدمان داشته باشد.
اما جسم خارجی عمقی یا جسمی که نزدیک عروق، عصب یا ساختار حساس قرار دارد نباید بدون ارزیابی تخصصی خارج شود.
باقی ماندن جسم خارجی میتواند باعث درد مزمن، التهاب، عفونت و اختلال عملکرد شود.
بستن زخم؛ بخیه، چسب یا منگنه؟
روش بستن زخم بر اساس محل، عمق، کشش پوست، میزان آلودگی و زمان آسیب انتخاب میشود.
گزینهها شامل:
- بخیه
- منگنه پوستی
- چسب بافتی
- نوارهای مخصوص بستن پوست
هستند.
هر زخمی نباید بلافاصله بسته شود. در زخمهای دارای آلودگی شدید، بافت آسیبدیده قابلتوجه یا عفونت ممکن است پزشک بستن زخم را به تعویق بیندازد.
در گذشته اصطلاح «زمان طلایی بخیه» بسیار رایج بود، اما شواهد جدید نشان میدهند یک زمان ثابت برای همه زخمها وجود ندارد. تصمیم به بستن زخم به محل، میزان آلودگی، وضعیت بیمار و مکانیسم آسیب بستگی دارد.
آیا همه زخمهای تروماتیک به آنتیبیوتیک نیاز دارند؟
خیر.
برای زخمهای ساده، تمیز و بدون عفونت در افراد سالم، مصرف پیشگیرانه آنتیبیوتیک سیستمیک معمولاً ضروری نیست.
احتمال تجویز آنتیبیوتیک بیشتر میشود اگر شرایطی مانند موارد زیر وجود داشته باشد:
- گازگرفتگی
- آلودگی شدید
- آسیب لهشدگی
- زخم سوراخی پرخطر
- شکستگی باز
- آسیب مفصل یا تاندون
- باقی ماندن جسم خارجی
- نقص سیستم ایمنی
- عفونت بالینی
انتخاب دارو، مقدار و مدت مصرف باید توسط پزشک انجام شود.
استفاده خودسرانه از آنتیبیوتیک میتواند موجب عوارض دارویی و مقاومت میکروبی شود.
واکسن کزاز در زخم تروماتیک
بررسی سابقه واکسیناسیون کزاز بخش مهمی از مراقبت زخم تروماتیک است.
CDC زخمهایی مانند موارد زیر را از نظر کزاز پرخطرتر میداند:
- زخم نافذ یا سوراخی
- زخم آلوده به خاک یا بزاق
- سوختگی
- شکستگی باز
- آسیب لهشدگی
- زخم دارای بافت مرده
اگر فرد دوره کامل واکسیناسیون کزاز را دریافت کرده باشد، برای زخم تمیز و کوچک معمولاً زمانی یادآور مطرح میشود که ۱۰ سال یا بیشتر از آخرین دوز گذشته باشد؛ برای زخمهای آلوده یا عمده، این فاصله ۵ سال است. در افراد دارای سابقه واکسیناسیون نامشخص یا ناقص، برنامه متفاوت است و بعضی زخمهای پرخطر ممکن است علاوه بر واکسن به ایمونوگلوبولین کزاز نیاز داشته باشند.
آنتیبیوتیک جایگزین واکسن کزاز نیست و CDC استفاده از آنتیبیوتیک برای پیشگیری اختصاصی از کزاز را توصیه نمیکند.
کنترل درد
نوع داروی مسکن به شدت درد، سن بیمار، بیماریهای زمینهای و داروهای مصرفی بستگی دارد.
برای زخمهای بزرگ، شکستگی، آسیب عصبی یا درد غیرمعمول، باید علت درد مشخص شود و صرفاً با مسکن پوشانده نشود.
دردی که با گذشت زمان بهجای کاهش افزایش پیدا میکند میتواند نشانه عفونت، هماتوم، آسیب عمقی یا سندرم کمپارتمان باشد.
نقش مراقبت پرستاری در ترمیم زخم تروماتیک
پرستار زخم و تیم درمان میتوانند در موارد زیر نقش مهمی داشته باشند:
- ارزیابی منظم زخم
- انتخاب پانسمان
- کنترل ترشح
- بررسی علائم عفونت
- محافظت از پوست اطراف
- آموزش بیمار
- بررسی درد
- آموزش تعویض پانسمان
- بررسی تغذیه
- هماهنگی پیگیری پزشکی
- ثبت روند کوچک شدن زخم
زخمهای وسیع، آلوده یا دارای از دست رفتن بافت ممکن است به مراقبت طولانیتر و پانسمانهای تخصصی نیاز داشته باشند.
مراقبت بعد از درمان
مراقبت صحیح پس از درمان میتواند خطر عفونت، باز شدن زخم و اسکار نامناسب را کاهش دهد.
تعویض پانسمان
نوع و زمان تعویض پانسمان باید بر اساس توصیه پزشک یا پرستار باشد.
اصول کلی عبارتاند از:
- شستن کامل دستها
- آماده کردن وسایل تمیز
- برداشتن آرام پانسمان قبلی
- بررسی زخم از نظر قرمزی و ترشح
- تمیز کردن طبق دستور
- خشک کردن پوست اطراف
- قرار دادن پانسمان جدید
- خودداری از لمس سطح داخلی پانسمان
اگر پانسمان به زخم چسبیده باشد، نباید آن را با خشونت جدا کرد.
آیا زخم باید خشک نگه داشته شود؟
نه الزاماً. محیط ترمیم مناسب معمولاً کمی مرطوب است و خشک شدن کامل زخم میتواند سرعت اپیتلیالیزه شدن را کاهش دهد. پانسمانهای نیمهبسته و مناسب میتوانند محیط مطلوبتری ایجاد کنند.
البته «مرطوب نگه داشتن زخم» با خیس ماندن دائمی پوست یا آغشته شدن پانسمان به آب متفاوت است.
تغذیه مناسب برای ترمیم سریعتر
بدن برای ساخت بافت جدید به انرژی و مواد مغذی کافی نیاز دارد.
مواد مهم عبارتاند از:
- پروتئین
- انرژی کافی
- ویتامینها
- مواد معدنی
- مایعات کافی
منابع پروتئین شامل:
- تخممرغ
- گوشت
- مرغ
- ماهی
- لبنیات
- حبوبات
- سویا
هستند.
در افراد مبتلا به سوءتغذیه، زخم وسیع یا بیماری مزمن ممکن است ارزیابی متخصص تغذیه لازم باشد.
مصرف مکملهای ویتامینی با دوز بالا بدون وجود کمبود اثباتشده الزاماً باعث ترمیم سریعتر نمیشود و باید بر اساس وضعیت فرد انجام شود.
علائم عفونت زخم تروماتیک
در صورت مشاهده علائم زیر باید با پزشک تماس گرفت:
- افزایش قرمزی
- گسترش تورم
- درد رو به افزایش
- گرم شدن پوست
- ترشح چرکی
- بوی جدید و نامطبوع
- باز شدن بخیه
- تب یا لرز
- تأخیر در ترمیم
اگر بیمار دیابتی یا دارای ضعف سیستم ایمنی باشد، آستانه مراجعه باید پایینتر باشد.
عوارض زخمهای تروماتیک
عفونت زخم
آلودگی، بافت مرده، جسم خارجی، دیابت و اختلال گردش خون احتمال عفونت را افزایش میدهند.
نشانههای عفونت شامل درد رو به افزایش، قرمزی منتشر، تورم، ترشح چرکی و تب هستند.
نکروز بافتی
لهشدگی و آسیب عروق میتواند جریان خون را قطع کند و بخشی از بافت از بین برود.
بافت نکروزه ممکن است سیاه، خاکستری یا غیرقابلحیات شود و در مواردی نیاز به دبریدمان داشته باشد.
آسیب عصب
ممکن است باعث:
- بیحسی
- گزگز
- کاهش قدرت عضله
- اختلال حرکت
شود.
از دست رفتن حس یا حرکت پس از آسیب باید جدی گرفته شود.
آسیب تاندون
قطع تاندون ممکن است باعث ناتوانی در خم یا صاف کردن انگشت یا عضو شود.
آسیب تاندون دست گاهی در یک زخم کوچک پنهان است؛ بنابراین حرکت فعال باید هنگام ارزیابی بررسی شود.
آسیب عروق
پارگی عروق ممکن است باعث:
- خونریزی شدید
- کاهش نبض
- سرد شدن اندام
- رنگپریدگی
- کاهش خونرسانی
شود.
این وضعیت میتواند یک اورژانس جراحی باشد.
باقی ماندن جسم خارجی
شیشه، فلز، چوب، سنگ و سایر مواد ممکن است داخل بافت باقی بمانند.
عوارض احتمالی عبارتاند از:
- درد مزمن
- التهاب
- عفونت
- آسیب عصب
- محدودیت حرکت
برخی مطالعات نشان دادهاند که بخشی از اجسام خارجی در معاینه اولیه قابل شناسایی نیستند؛ بنابراین در موارد مشکوک تصویربرداری اهمیت دارد.
تأخیر در ترمیم
عواملی مانند موارد زیر میتوانند ترمیم را کند کنند:
- عفونت
- خونرسانی ضعیف
- دیابت
- فشار مداوم
- جسم خارجی
- بافت نکروزه
- سوءتغذیه
- مصرف دخانیات
- نقص سیستم ایمنی
تشکیل اسکار
هر زخم عمیقی احتمال باقی گذاشتن اسکار دارد. اندازه اسکار به عمق و محل آسیب، کشش زخم، عفونت، ژنتیک فرد و روش بستن آن بستگی دارد.
برخی افراد مستعد اسکار برجسته یا کلوئید هستند.
استئومیلیت
زخم عمیق، شکستگی باز یا عفونت درماننشده ممکن است عفونت را به استخوان منتقل کند.
استئومیلیت معمولاً به درمان طولانیتر و گاهی جراحی نیاز دارد.
سپسیس
اگر عفونت وارد مرحله سیستمیک شود، ممکن است سپسیس ایجاد کند.
سپسیس یک وضعیت تهدیدکننده حیات است که در آن پاسخ شدید بدن به عفونت باعث اختلال عملکرد اندامها میشود. علائمی مانند گیجی، تنفس سریع، ضربان قلب بالا، افت فشار، کاهش ادرار و ضعف شدید نیازمند مراقبت فوری هستند.
پیشگیری از زخمهای تروماتیک
همه حوادث قابل پیشگیری نیستند، اما بسیاری از آسیبها با رعایت اصول ایمنی کاهش پیدا میکنند.
ایمنی هنگام رانندگی
- استفاده از کمربند ایمنی
- رعایت سرعت مجاز
- استفاده از کلاه ایمنی موتورسیکلت و دوچرخه
- خودداری از استفاده از تلفن هنگام رانندگی
- رانندگی نکردن پس از مصرف الکل یا مواد مختلکننده هوشیاری
- استفاده صحیح از صندلی کودک
ایمنی در محیط کار
- استفاده از دستکش مناسب
- عینک محافظ
- کفش ایمنی
- کلاه ایمنی
- محافظ ماشینآلات
- آموزش کار با ابزار
- نگهداری صحیح اجسام برنده
- رعایت اصول کار در ارتفاع
پیشگیری از سقوط
بهویژه برای سالمندان:
- روشنایی مناسب منزل
- حذف فرشهای لغزنده
- نصب دستگیره در حمام
- اصلاح مشکلات بینایی
- بررسی داروهای مؤثر بر تعادل
- تقویت عضلات و تعادل
اهمیت این موضوع در سالمندان بیشتر است، زیرا خطر آسیب جدی پس از سقوط با افزایش سن بیشتر میشود.
آموزش کمکهای اولیه
آموزش عمومی در زمینه:
- کنترل خونریزی
- تماس صحیح با اورژانس
- عدم خارج کردن جسم فرو رفته
- بیحرکت نگه داشتن آسیبهای شدید
- شناخت علائم شوک
میتواند از عوارض تروما بکاهد.
زخمهای تروماتیک در بیماران خاص
بیماران دیابتی
دیابت میتواند هم حس اندامها و هم جریان خون را تحت تأثیر قرار دهد. در نتیجه بیمار ممکن است زخم را دیرتر متوجه شود و روند ترمیم نیز طولانیتر باشد.
CDC تأکید میکند که آسیب عصبی و کاهش خونرسانی در دیابت میتواند باعث شود حتی یک بریدگی کوچک به زخمی عفونی و دیرترمیم تبدیل شود.
در بیمار دیابتی:
- زخم پا نباید نادیده گرفته شود.
- زخم باید روزانه بررسی شود.
- فشار روی ناحیه آسیبدیده باید کنترل شود.
- قند خون باید تحت کنترل باشد.
- علائم عفونت باید سریع گزارش شوند.
- زخم ناشی از جسم آلوده یا سوراخی باید زود ارزیابی شود.
سالمندان
سالمندان ممکن است:
- پوست نازکتر داشته باشند؛
- بیشتر مستعد پارگی پوست باشند؛
- داروهای رقیقکننده خون مصرف کنند؛
- خونریزی بیشتری داشته باشند؛
- بیماری عروقی یا دیابت داشته باشند؛
- روند ترمیم آهستهتری داشته باشند.
همچنین احتمال سقوط و آسیب جدی در این گروه بیشتر است.
افراد دارای نقص سیستم ایمنی
افرادی که موارد زیر را دارند باید زخم تروماتیک را جدیتر پیگیری کنند:
- شیمیدرمانی
- پیوند عضو
- مصرف داروهای سرکوبکننده ایمنی
- کورتون طولانیمدت
- بعضی سرطانها
- نقص ایمنی شدید
در این افراد، عفونت ممکن است سریعتر پیشرفت کند و نشانههای کلاسیک آن نیز خفیفتر باشد.
چه زمانی باید فوراً به اورژانس مراجعه کرد؟
مراجعه فوری در شرایط زیر ضروری است:
- خونریزی شدید و کنترلنشونده
- خونریزی ضربانی
- زخم نافذ قفسه سینه، شکم، گردن یا سر
- جسم بزرگ فرو رفته در بدن
- قطع کامل یا نسبی عضو
- مشاهده استخوان یا شکستگی باز
- بیحسی یا از دست دادن حرکت
- سرد یا رنگپریده شدن اندام
- کاهش نبض اندام
- تنگی نفس
- کاهش سطح هوشیاری
- زخم بسیار عمیق
- آسیب ناشی از لهشدگی شدید
- درد شدید و رو به افزایش
- تورم سریع
- علائم شوک
- زخم همراه با آسیب شدید تصادف یا سقوط
در چنین شرایطی، تمرکز اولیه باید بر حفظ جان بیمار باشد، نه پانسمان نهایی پوست.
پرسشهای متداول درباره زخم تروماتیک
آیا هر زخم تروماتیک باید بخیه شود؟
خیر. زخمهای بسیار سطحی ممکن است بدون بخیه ترمیم شوند و برخی زخمهای آلوده یا عفونی نیز نباید بلافاصله بسته شوند. تصمیم بر اساس عمق، محل، میزان کشش و آلودگی گرفته میشود.
چند ساعت بعد از ایجاد زخم هنوز میتوان بخیه زد؟
برای همه زخمها یک «زمان طلایی» ثابت وجود ندارد. نوع زخم، محل، آلودگی، مکانیسم آسیب و وضعیت بیمار تعیینکنندهاند. برخی زخمهای تمیز ممکن است حتی بعد از چندین ساعت قابل بستن باشند.
آیا هر زخم سوراخی باید بخیه شود؟
خیر. بسیاری از زخمهای سوراخی عمداً باز گذاشته میشوند تا خطر حبس آلودگی در عمق کاهش پیدا کند. تصمیم نهایی باید توسط پزشک گرفته شود.
آیا برای زخم تروماتیک آنتیبیوتیک لازم است؟
برای زخم ساده و تمیز معمولاً خیر. آنتیبیوتیک در زخمهای پرخطر، آلوده، عفونی، گازگرفتگی، بعضی زخمهای سوراخی، شکستگی باز و افراد دارای نقص ایمنی بیشتر مطرح میشود.
آیا روی زخم الکل یا آباکسیژنه بریزیم؟
استفاده مکرر از مواد ضدعفونیکننده قوی در عمق زخم توصیه عمومی نیست، زیرا ممکن است به بافت در حال ترمیم آسیب بزند. شستوشوی مناسب با آب تمیز یا سالین برای بسیاری از زخمهای ساده کافی است.
آیا جسم فرو رفته در زخم را باید خارج کرد؟
اگر جسم بزرگ یا عمیق داخل بدن گیر کرده است، نباید در محل حادثه خارج شود؛ زیرا ممکن است خروج آن باعث خونریزی شدید یا آسیب بیشتر شود. بیمار باید به مرکز درمانی منتقل شود.
آیا زخم ناشی از میخ خطرناک است؟
زخم میخ ممکن است کوچک به نظر برسد اما عمیق باشد. خطر جسم خارجی، عفونت و کزاز باید بررسی شود؛ بهخصوص اگر زخم در کف پا یا از طریق کفش ایجاد شده باشد.
چه زمانی واکسن کزاز لازم است؟
این موضوع به نوع زخم و سابقه واکسیناسیون بستگی دارد. در فرد دارای دوره کامل واکسیناسیون، برای زخم تمیز و کوچک معمولاً فاصله ۱۰ سال و برای زخم آلوده یا عمده فاصله ۵ سال از آخرین دوز اهمیت دارد. افراد با سابقه نامشخص یا ناقص باید حتماً توسط مرکز درمانی ارزیابی شوند.
آیا زخم باید هوا بخورد تا خشک شود؟
لزومی ندارد. محیط کنترلشده و کمی مرطوب زیر پانسمان مناسب معمولاً برای ترمیم پوست بهتر از خشک شدن کامل زخم است.
چرا یک بریدگی کوچک باعث بیحسی شده است؟
ممکن است عصب زیر پوست آسیب دیده باشد. بیحسی، گزگز یا ضعف حرکتی پس از بریدگی نیازمند ارزیابی پزشکی است.
جمعبندی و نکات کلیدی
زخم تروماتیک زخمی است که بر اثر نیروی خارجی مانند بریدگی، ضربه، سقوط، تصادف، سوراخشدگی یا لهشدگی ایجاد میشود. این زخمها میتوانند سطحی و ساده یا عمیق و تهدیدکننده عملکرد عضو و حتی حیات باشند.
پارگی، بریدگی، سوراخشدگی، زخم نافذ، خراش و آسیبهای ناشی از پرتابه از انواع مهم زخمهای باز تروماتیک هستند. کوفتگی و بعضی آسیبهای لهشدگی نیز در گروه آسیبهای تروماتیک قرار دارند اما ممکن است بدون باز شدن پوست ایجاد شوند.
مهمترین اصل در برخورد با آسیب شدید این است که ابتدا وضعیت عمومی بیمار، خونریزی، تنفس و گردش خون ارزیابی شود. پس از آن میتوان عمق زخم، وجود جسم خارجی و آسیب احتمالی تاندون، عصب، عروق، استخوان یا مفصل را بررسی کرد.
درمان ممکن است شامل کنترل خونریزی، شستوشوی زخم، خارج کردن آلودگی، دبریدمان، بخیه یا سایر روشهای بستن زخم، پانسمان و در موارد انتخابشده آنتیبیوتیک باشد. بررسی وضعیت واکسیناسیون کزاز نیز نباید فراموش شود.
زخمهای بسیار عمیق، آلوده، دارای جسم خارجی، همراه با بیحسی یا اختلال حرکت، شکستگی باز، آسیب نافذ قفسه سینه یا شکم و خونریزی کنترلنشونده باید سریعاً در مرکز درمانی ارزیابی شوند.
افراد مبتلا به دیابت، سالمندان و بیماران دارای ضعف سیستم ایمنی نیز به مراقبت بیشتری نیاز دارند؛ زیرا احتمال عفونت و تأخیر در ترمیم در آنها بالاتر است.
در نهایت، مراجعه زودهنگام به پزشک یا مرکز تخصصی زخم میتواند از بسیاری از عوارض مانند عفونت، نکروز، آسیب عملکردی، اسکار نامناسب و سپسیس جلوگیری کند.
توجه: این مقاله برای آموزش عمومی تهیه شده است و جایگزین ارزیابی اورژانسی، معاینه پزشک، تصویربرداری، بخیه یا برنامه درمانی و پانسمان تخصصی نیست.
منابع
- سازمان جهانی بهداشت – مراقبت از افراد آسیبدیده
WHO – Improving Care of the Injured - سازمان جهانی بهداشت و صلیب سرخ – راهنمای Basic Emergency Care
WHO/ICRC Basic Emergency Care - سازمان جهانی بهداشت – آسیبها و خشونت
WHO – Injuries and Violence - سازمان جهانی بهداشت – صدمات ناشی از تصادفات جادهای
WHO – Road Traffic Injuries - سازمان جهانی بهداشت – سقوط
WHO – Falls - Merck Manual Professional – ارزیابی و درمان پارگیهای پوستی
Merck Manual – Skin Lacerations - MSD Manual – کمکهای اولیه بریدگی، خراش و زخم
MSD Manual – First Aid for Cuts, Scrapes and Wounds - American Family Physician – راهنمای عملی ترمیم پارگیها
AAFP – Laceration Repair: A Practical Approach - American Family Physician – بررسی و درمان اجسام خارجی در پوست
AAFP – Foreign Bodies in the Skin - MedlinePlus – تفاوت پارگی و زخم سوراخی
MedlinePlus – Laceration versus Puncture Wound
دیدگاهتان را بنویسید