کاهش فشار و ارزیابی دقیق زخم، پایه درمان زخم بستر است
زخم بستر یا زخم فشاری (Pressure Injury) آسیبی موضعی به پوست یا بافت‌های زیرین است که معمولاً به‌دلیل فشار طولانی‌مدت یا ترکیب فشار و نیروی برشی ایجاد می‌شود. این آسیب بیشتر روی برجستگی‌های استخوانی مانند دنبالچه، پاشنه، لگن، قوزک و آرنج دیده می‌شود، اما تجهیزات پزشکی نیز می‌توانند در بعضی بیماران باعث آسیب فشاری شوند.
افرادی که تحرک محدودی دارند، نمی‌توانند بدون کمک تغییر وضعیت دهند، کاهش حس دارند یا مدت طولانی روی تخت یا ویلچر قرار می‌گیرند بیشتر در معرض زخم فشاری هستند. وضعیت پوست، رطوبت، تغذیه، بیماری‌های زمینه‌ای و نوع سطحی که بیمار روی آن قرار دارد نیز می‌توانند بر خطر ایجاد زخم و روند ترمیم اثر بگذارند.
درمان زخم بستر فقط تعویض پانسمان نیست. باید مشخص شود فشار از کجا وارد می‌شود، مرحله و عمق زخم چیست، آیا عفونت یا بافت غیرقابل‌حیات وجود دارد، پوست اطراف در چه وضعیتی است و بیمار از نظر تحرک، تغذیه و بیماری‌های زمینه‌ای چه شرایطی دارد.
در زخم‌بان، پس از بررسی وضعیت بیمار و خود زخم، برنامه مراقبتی متناسب با شرایط فرد پیشنهاد می‌شود.
زخم بستر چیست و چرا ایجاد می‌شود؟
خم فشاری زمانی ایجاد می‌شود که پوست و بافت‌های زیر آن برای مدت کافی تحت بار مکانیکی قرار بگیرند و توان بافت برای تحمل آن فشار کاهش پیدا کند. فشار می‌تواند باعث تغییر شکل بافت و اختلال در خون‌رسانی موضعی شود و اگر ادامه پیدا کند، آسیب سلولی ایجاد شود.
عامل دیگر Shear یا نیروی برشی است. برای مثال وقتی قسمت بالای تخت بالا آورده شده و بدن بیمار به سمت پایین می‌لغزد، پوست و بافت‌های عمقی ممکن است نسبت به هم جابه‌جا شوند و فشار بیشتری به بافت وارد شود.
نواحی شایع عبارت‌اند از:
- دنبالچه و ساکروم
- پاشنه
- لگن
- قوزک
- آرنج
- پشت سر در بعضی بیماران
- محل تماس تجهیزات پزشکی
ادامه فشار روی زخمی که از قبل ایجاد شده نیز می‌تواند ترمیم را به تأخیر بیندازد و باعث بدترشدن آسیب شود. راهنمای بین‌المللی ۲۰۲۶ بر کاهش بار مکانیکی و تغییر وضعیت به‌عنوان بخش اساسی مراقبت تأکید می‌کند.
چه زمانی زخم بستر نیاز به بررسی سریع دارد؟
بعضی تغییرات می‌توانند نشان‌دهنده عمیق‌ترشدن آسیب یا ایجاد عفونت باشند و نباید صرفاً با تعویض پانسمان در منزل پیگیری شوند.
چهار کارت قرار دهید:
بدترشدن سریع زخم
اگر اندازه، عمق یا ظاهر زخم در مدت کوتاهی به‌طور محسوسی بدتر شده است.
افزایش قرمزی، گرمی یا تورم
اگر التهاب از اطراف زخم در حال گسترش باشد یا با افزایش درد همراه شود.
ترشح غیرعادی یا بوی جدید
تغییر واضح در میزان یا نوع ترشح، به‌خصوص همراه با علائم دیگر، نیازمند ارزیابی است.
تب یا تغییر وضعیت عمومی
تب، لرز، ضعف شدید، گیجی جدید یا بدترشدن وضعیت عمومی بیمار باید جدی گرفته شود.
زخم عمیق، مشاهده ساختارهای عمقی، بدترشدن سریع، بافت سیاه همراه با علائم عفونت یا تغییر وضعیت عمومی بیمار نیازمند ارزیابی تخصصی است و فقط تعویض پانسمان کافی نیست.
قبل از درمان زخم بستر چه چیزهایی بررسی می‌شود؟
1. مرحله، اندازه و عمق زخم
طول، عرض، عمق تقریبی، نوع بافت، زیررفتگی و تونل در صورت وجود بررسی و ثبت می‌شوند. NICE نیز مستندسازی سطح و عمق زخم و استفاده از یک سیستم معتبر مرحله‌بندی را توصیه می‌کند.
2. محل و منبع فشار
مشخص می‌شود چه وضعیت خوابیدن یا نشستن و چه سطح یا وسیله‌ای باعث ادامه فشار روی همان ناحیه می‌شود.
3. پوست و بافت اطراف
رنگ، دما، رطوبت، قوام، سلامت پوست و تغییرات ناحیه اطراف بررسی می‌شوند.
4. علائم عفونت
درد، گرمی، تورم، ترشح، گسترش التهاب و وضعیت عمومی بیمار مورد توجه قرار می‌گیرند.
5. وضعیت تغذیه
کاهش اشتها، کاهش وزن، دریافت ناکافی غذا یا سایر علائم احتمال سوءتغذیه بررسی می‌شوند. NICE برای فرد دارای زخم فشاری ارزیابی تغذیه‌ای را توصیه می‌کند.
6. تحرک و شرایط عمومی بیمار
توانایی تغییر وضعیت، مدت نشستن یا خوابیدن، سطح هوشیاری، درد، کاهش حس، بیماری‌های زمینه‌ای و هدف کلی مراقبت در برنامه درمان لحاظ می‌شوند.
مراحل درمان زخم بستر
1. کاهش فشار و تغییر وضعیت بیمار
کاهش فشار مستقیم روی ناحیه آسیب‌دیده یکی از مهم‌ترین بخش‌های درمان است. اگر بیمار همچنان برای مدت طولانی روی همان نقطه قرار بگیرد، حتی پانسمان مناسب نیز نمی‌تواند مشکل اصلی را برطرف کند.
تغییر وضعیت می‌تواند شامل جابه‌جایی در تخت، تنظیم زاویه بدن، تغییر نحوه نشستن یا استفاده از تجهیزات مناسب برای Offloading باشد.
برای همه بیماران یک زمان ثابت و یکسان وجود ندارد.
راهنمای جدید توصیه می‌کند فاصله تغییر وضعیت بر اساس تحرک بیمار، توانایی تغییر پوزیشن مستقل، تحمل پوست و بافت، وضعیت بالینی، راحتی، خواب، هدف مراقبت و نوع سطح حمایتی تعیین شود. برای بسیاری از افراد در معرض خطر که روی سطح مناسب توزیع فشار قرار دارند، بازه‌های دو یا سه ساعته می‌تواند مطرح باشد، اما باید فردی‌سازی شود.
2. انتخاب تشک و سطح حمایتی مناسب
تشک، بالشتک و سایر Support Surfaceها برای توزیع فشار، کاهش اصطکاک و Shear و کمک به مدیریت شرایط پوست طراحی می‌شوند.
اما اصطلاح عمومی «تشک مواج» به‌تنهایی نمی‌گوید چه سطحی برای بیمار مناسب است.
انتخاب سطح حمایتی باید با توجه به:
- محل زخم
- وزن و جثه
- تحرک
- توانایی تغییر وضعیت
- تعداد زخم‌ها
- مدت نشستن یا خوابیدن
- وضعیت پوست
انجام شود.
تشک بخشی از درمان است؛ نه تمام درمان.
3. پاک‌سازی و آماده‌سازی بستر زخم
بستر زخم باید از نظر نوع بافت، میزان ترشح، بافت غیرقابل‌حیات و پوست اطراف بررسی شود.
اگر بافت نکروتیک وجود داشته باشد، ممکن است بر اساس شرایط بیمار و وضعیت زخم یکی از روش‌های دبریدمان مطرح شود. نوع و زمان دبریدمان برای همه زخم‌ها یکسان نیست و نباید صرفاً بر اساس ظاهر زخم تصمیم‌گیری شود.
به‌خصوص در نواحی مانند پاشنه، وضعیت خون‌رسانی اهمیت زیادی دارد و بافت خشک و پایدار در شرایط خاص ممکن است رویکرد متفاوتی نسبت به یک زخم مرطوب و عفونی داشته باشد.
4. بررسی و درمان عفونت
وجود میکروب روی سطح یک زخم مزمن به‌تنهایی به معنای عفونت بالینی نیست.
اگر زخم دچار افزایش درد، گرمی، تورم، التهاب در حال گسترش، ترشح غیرطبیعی یا بدترشدن سریع شده باشد، وضعیت باید از نظر عفونت بررسی شود.
در زخم‌های بسیار عمیق یا دیرترمیم نیز اگر شک به درگیری ساختارهای عمقی یا استخوان مطرح باشد، ممکن است ارزیابی‌های تکمیلی لازم شود.
برای هر زخم بستر به‌صورت خودکار آنتی‌بیوتیک یا پماد آنتی‌بیوتیکی استفاده نکنید. درمان عفونت باید بر اساس یافته‌های بالینی و نظر پزشک انجام شود.
5. انتخاب پانسمان مناسب زخم بستر
برای تمام زخم‌های فشاری یک نوع پانسمان واحد وجود ندارد.
انتخاب پانسمان می‌تواند به موارد زیر وابسته باشد:
- Stage و عمق زخم
- میزان ترشح
- وضعیت بستر
- پوست اطراف
- محل زخم
- عفونت
- دفعات مورد نیاز تعویض
برای مثال، یک Stage 2 کم‌ترشح و یک Stage 4 پرترشح نیازهای یکسانی ندارند.
پانسمان مناسب بر اساس ویژگی‌های همان زخم انتخاب می‌شود و ممکن است در طول درمان تغییر کند.
6. تغذیه، بیماری‌های زمینه‌ای و پیگیری
وضعیت تغذیه بخشی از درمان زخم فشاری است، اما نباید به شکل ساده‌انگارانه به «پروتئین زیاد» خلاصه شود.
در بیمار دارای بیماری کلیوی، قلبی یا سایر بیماری‌های زمینه‌ای، توصیه‌های غذایی نیز باید با شرایط پزشکی فرد هماهنگ شوند.
در طول درمان، تغییرات اندازه زخم، بافت، ترشح، پوست اطراف و تحمل بیمار نسبت به برنامه مراقبتی باید پیگیری شوند.
درمان زخم بستر در منزل
بسیاری از افرادی که دچار زخم بستر می‌شوند سالمند، کم‌تحرک یا وابسته به مراقب هستند و رفت‌وآمد مکرر برایشان دشوار است. به همین دلیل بخشی از برنامه مراقبت می‌تواند در منزل انجام شود.
مراقبت زخم بستر در منزل ممکن است شامل:
- ارزیابی و پایش زخم
- پانسمان طبق برنامه
- آموزش تغییر وضعیت
- بررسی نقاط جدید فشار
- آموزش مراقبت از پوست
- بررسی تجهیزات و سطح حمایتی
- آموزش خانواده برای توجه به علائم هشدار
باشد.
اما زخم عمیق، عفونت، بدترشدن سریع، تب، نکروز گسترده یا شک به درگیری استخوان نباید فقط با پانسمان خانگی مدیریت شود.
مراقبت روزانه از بیمار دارای زخم بستر
پوست را روزانه بررسی کنید
به تغییر رنگ، گرمی، سفتی، تورم، رطوبت یا حساسیت جدید توجه شود. ارزیابی منظم پوست یکی از پایه‌های شناسایی زودهنگام آسیب است.
بیمار را طبق برنامه مناسب تغییر وضعیت دهید
برنامه باید فردی باشد و در صورت ایجاد علائم جدید آسیب پوستی بازبینی شود.
از کشیدن بیمار روی تخت خودداری کنید
حرکت کششی می‌تواند Shear و اصطکاک را افزایش دهد. در صورت نیاز از روش‌ها یا تجهیزات مناسب برای جابه‌جایی استفاده شود.
پوست را از رطوبت طولانی محافظت کنید
بی‌اختیاری و رطوبت مداوم باید مدیریت شوند و پوست به‌صورت منظم تمیز و محافظت شود.
وضعیت تغذیه را جدی بگیرید
کاهش وزن، اشتهای کم یا کاهش دریافت غذا باید مورد توجه قرار گیرند و در صورت نیاز ارزیابی تغذیه‌ای انجام شود.
درمان تخصصی زخم بستر توسط کارشناس زخم محمدمهدی قاسمی
در ارزیابی زخم بستر فقط ظاهر زخم بررسی نمی‌شود. مرحله و عمق زخم، محل فشار، توانایی تغییر وضعیت، وضعیت پوست، ترشح، علائم عفونت، تغذیه و بیماری‌های زمینه‌ای بیمار همگی در انتخاب برنامه مراقبتی نقش دارند.
محمدمهدی قاسمی، درمانگر تخصصی زخم و عضو کمیته علمی مدیریت زخم
فارغ‌التحصیل دانشگاه علوم پزشکی تهران و فعال در زمینه مدیریت و مراقبت از زخم‌های حاد و مزمن.
آیا برای همه زخم‌های بستر از وکیوم‌تراپی استفاده می‌شود؟
خیر.
Negative Pressure Wound Therapy یا NPWT یک روش انتخابی برای بعضی زخم‌هاست و درمان ثابت Stage 3 یا Stage 4 محسوب نمی‌شود.
تصمیم به استفاده از NPWT می‌تواند به:
- عمق زخم
- میزان ترشح
- وضعیت بستر زخم
- وجود یا عدم وجود بافت نکروتیک
- عفونت
- شرایط کلی بیمار
بستگی داشته باشد.
وکیوم‌تراپی یک ابزار درمانی برای بعضی زخم‌های انتخاب‌شده است؛ نه بهترین درمان برای همه زخم‌های بستر.
چرا بعضی زخم‌های بستر دیر خوب می‌شوند؟
فشار ادامه‌دار
اگر وزن بدن یا تجهیزات همچنان روی محل زخم فشار وارد کنند، آسیب مکانیکی ادامه پیدا می‌کند و شرایط ترمیم مناسب ایجاد نمی‌شود.
رطوبت و آسیب پوست
بی‌اختیاری، تعریق یا تماس طولانی با رطوبت می‌تواند سد پوستی را ضعیف کند و مقاومت پوست در برابر اصطکاک و فشار را کاهش دهد.
تغذیه نامناسب
وضعیت تغذیه با ایجاد و ترمیم زخم فشاری ارتباط دارد. در فرد دارای زخم باید خطر سوءتغذیه یا دریافت ناکافی انرژی و پروتئین بررسی شود.
عفونت و بیماری‌های زمینه‌ای
عفونت، دیابت، مشکلات گردش خون و شرایط عمومی نامناسب می‌توانند روند بهبود را پیچیده‌تر کنند.
بعد از بسته شدن زخم بستر، مراقبت تمام می‌شود؟
خیر.
بسته‌شدن سطح زخم به معنای حذف علت ایجاد آسیب نیست.
اگر بیمار همچنان:
- تحرک محدود داشته باشد
- نتواند مستقل تغییر وضعیت دهد
- روی همان سطح نامناسب قرار گیرد
- دچار رطوبت مزمن پوست باشد
- تغذیه ناکافی داشته باشد
احتمال ایجاد مجدد زخم باقی می‌ماند.
افرادی که سابقه زخم فشاری دارند خودشان در گروه پرخطر قرار می‌گیرند و باید برنامه پیشگیری ادامه پیدا کند. NICE نیز سابقه یا وجود زخم فشاری را از عوامل مهم High Risk می‌داند.
بعد از ترمیم نیز:
- پوست روزانه بررسی شود.
- برنامه تغییر وضعیت ادامه پیدا کند.
- سطح حمایتی مناسب حفظ شود.
- نقاط فشار جدید بررسی شوند.
- مراقبت از رطوبت پوست ادامه پیدا کند.
- وضعیت تغذیه و بیماری‌های زمینه‌ای پیگیری شود.
بیمار شما دچار زخم بستر شده است؟
زخم فشاری ممکن است در صورت ادامه فشار یا وجود عوامل زمینه‌ای عمیق‌تر شود. ارزیابی زودهنگام می‌تواند به مشخص‌شدن Stage زخم، علت ادامه فشار و انتخاب برنامه مراقبتی مناسب کمک کند.
سؤالات متداول زخم بستر
منابع پزشکی
- International Guideline — Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries, Fourth Edition, 2026
- International Guideline — Repositioning and Mobilization, 2026
- International Guideline — Full Body Support Surfaces, 2026
- International Guideline — Nutrition in Pressure Injury Prevention and Treatment, 2026
- National Pressure Injury Advisory Panel — Pressure Injury Stages
- NICE — Pressure Ulcers: Prevention and Management (CG179)
بازبین پزشکی: محمدمهدی قاسمی
حوزه فعالیت: درمان و مدیریت زخم
آخرین بازبینی: —